Anda di halaman 1dari 1

DEPARTEMEN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 13 JAKARTA


Jl. Syukur Lenteng Agung Jakarta Selatan Telp. 7888355 Fax. 78880805
LAPORAN KERUSAKAN BARANG (USULPERBAIKAN)
Tanggal
: ______________________________________
Bagian/Fungsi
: ______________________________________
Penanggung Jawab/Pelaksana : ______________________________________
No

Nama Barang

Fungsi Barang

Tingkat Urgensi

Jenis Kerusakan

Alat Pengganti

Jakarta, _________________
Diterima Oleh :
Penanggung Jawab/Pelaksana
Pengadm. IKN

_______________________

No. Dokumen : MA-FR-IKN-00

______________________

Tgl. Terbit : 2007

No. Revisi : 00

Hal : 1/1

Anda mungkin juga menyukai