Lampiran I

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

No
.

Nam
a KK

Nama Tersangka/Penderita

: ....................................................

Nama KK

: ..........................................................RW....

Kelurahan/Desa

: ....................................................

Kecamatan

: ....................................................

Nama
Tersangka/Penderita

Dema
m
*)

Hasil Pemeriksaan
Petekie/Tanda
Tanda
Uji
Perdarahan
Renjatan/Syo
Tournikuet
Lain
k

RDT
Igm/Ig
G

RD
T
NS1

*) termasuk yang menderita panas minggu yang lalu

Hasil PE : ........................ (Positif**/Negatif)
Kesimpulan

Ya

Tidak

Perlu pengasapan (Fogging) :

Larvasida (Abatisasi) :
PSN 3 Plus :
Penyuluhan :
**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria :
1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada 3 suspek
atau tersangka infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa
Negatif : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.
.........................., ................... 2015
Petugas Pelaksana Penyelidikan
Epidemiologi,
S

NIP. ...........................................

Jenti
k
(+/-)