Kuliah Staf : 24 Mei

2013

Peran Pemeriksaan Radiografi dalam Diagnosis Tumor Tulang

dan Tumor Like Lesion
Achmad Fauzi Kamal1, Marcel Prasetyo2
Divisi Orthopaedi dan Traumatologi, Departemen Ilmu Bedah FKUI
Divisi Onkologi Orthopaedi-Departemen Medik Orthopaedi dan Traumatologi RSCM
Departemen Radiologi FKUI/RSCM

Pendahuluan
Tumor primer tulang sangat jarang ditemukan, hanya berkisar 0,2% dari seluruh jenis tumor,1
walaupun organ muskuloskeletal menyusun 75% berat badan.2 Di Amerika Serikat ditemukan
2.900 kasus baru sarkoma tulang per tahun, sementara sebagai perbandingan ditemukan
169.500 kasus karsinoma paru dan 193.700 karsinoma payu dara. 3 Bila hanya
mempertimbangkan jumlahnya saja, tumor tulang menjadi relatif tidak penting. Namun
sayangnya banyak sekali penderita tumor tulang adalah kalangan anak-anak dan remaja yang
harus menjalani pembedahan yang radikal dengan atau tanpa radioterapi atau kemoterapi. 3 Di
samping itu pendekatan multidisiplin yang melibatkan ahli bedah orthopaedi onkologi,
radiologi muskuloskeletal, patologi, hemato-onkologi anak dan dewasa, radioterapi, dan
bidang terkait lainnya dalam penatalaksanaan tumor muskuloskeletal merupakan suatu
konsep standar team approach di berbagai pusat layanan di dunia.4
Hasil pemeriksaan radiologi (khususnya foto plainradiografi) dapat memberikan gambaran
umum tumor tulang/tumor like lesion. Pengetahuan dasar radiologi tumor tulang sangat
penting bagi seorang ahli bedah khususnya yang menangani tumor muskuloskeletal,
walaupun adanya ahli radiologi muskuloskeletal akan sangat membantu interpretasi hasil
pemeriksaan.3
Epidemiologi Tumor Tulang
Epidemiologi tulang termasuk di dalamnya tumor like lesion, secara umum dikelompokkan
menjadi dua : tumor jinak dan tumor ganas. Tumor ganas tulang dikelompokkan lagi menjadi
tumor ganas primer dan tumor ganas sekunder.5 Disebut tumor ganas tulang, karena
kemampuannya mengalami rekurensi lokal atau dapat bermetastasis jauh. Beberapa tumor

yang secara histopatologi jinak juga dapat bermetastasis jauh, seperti giant cell tumor of bone
(GCT) dan chondroblastoma.5
Sebagian besar tumor tulang primer merupakan tumor jinak. Kelompok tumor ini jarang
menimbulkan gejala, sehingga sering tidak terdeteksi oleh dokter dan ditemukan secara
kebetulan saat dilakukan pemeriksaan radiologi untuk tujuan tertentu. 6 Lesi-lesi yang
menyerupai tumor tulang primer, metastatic bone disease dan lesi non-neoplasma seperti:
proses infamasi, kista tulang (bone cyst), fibrous dysplasia, non-ossifying fibroma, Pagets
disease of bone, dll. jumlahnya jauh lebih banyak daripada tumor primer.7
Angka insiden sarkoma tulang pada laki-laki sebesar 0,8 kasus baru per 100.000 penduduk
per tahun di Amerika Utara dan Eropa.7 Angka tersebut sedikit lebih tinggi di Argentina dan
Brazil (1,5-2) dan Israel (1,4). 1 Di Indonesia, angka insiden sarkoma tulang belum diketahui
secara pasti. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkuso pada periode 1995 2011 dari 339 pasien
osteosarkoma, proporsi laki-laki terhadap wanita 1,9 kali. Osteosarkoma adalah tumor ganas
primer yang paling sering ditemukan, sekitar 35 persen dari total kasus, diikuti oleh
chondrosarcoma (25%), dan sarkoma Ewing (16%). Malignant fibrous hystiocytoma dan
chordoma jauh lebih jarang dengan frekuensi masing-masing berkisar 5 dan 8%. 1
Usia
Informasi usia sangat penting dalam mempertimbangan diagnosis tumor tulang (tabel 1). 1, 8, 9
Hubungan kekerapan

usia tertentu dengan insiden sarkoma tulang menunjukkan pola

bimodal (gambar.1). Pola pertama, sarkoma tulang paling sering ditemukan pada dekade
kedua kehidupan (khususnya osteosarkoma dan sarkoma Ewing).

1, 7, 10

Pola kedua, insiden

tertinggi sarkoma tulang terjadi pada pasien yang lebih tua dari enam puluh tahun (terutama
chondrosarkoma).7,

10

Walaupun demikian angka kejadian sarkoma tulang lebih banyak

ditemukan pada dekade kedua. Pola bimodal tersebut juga ditemukan pada tumor jinak dan
lesi-lesi yang menyerupai tumor tulang,7 sehingga informasi tentang usia, lokasi tumor dan
gambaran radiologi akan sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.7 Bahkan terdapat
beberapa jenis tumor yang dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan radiologi (radiological
diagnosis), yaitu: osteochondroma, simple bone cyst (SBC), fibrous dysplasia, non-ossifying
fibroma.

1, 7

Pola bimodal tidak terjadi pada sarkoma jaringan lunak. Pada sarkoma jaringan

lunak, angka insidennya mengalami peningkatan sejalan dengan bertambahnya usia.1

Gambar 1. Grafik yang menunjukkan pola bimodal. Angka insiden kasus tumor tulang
yang berhubungan erat dengan usia tertentu mengikuti pola bimaodal. Dikutif dari kepustakaan no 1

Klasifikasi Tumor Tulang

Tumor tulang secara histologi diklasifikasikan atas dasar gambaran sitologi/histopatologi
(seperti osteoblas, osteosit, kondroblas/kondrosit, osteoklas dll), arsitektur dan jenis matriks
yang dihasilkannya (tabel 1). Meskipun jarang, tumor tulang mempunyai spektrum yang luas
bahkan terkadang tumpang tindih. Menurut WHO (2002) terdapat 45 jenis tumor utama
tulang. 7
Tabel.1. Klasifikasi Tumor Tulang Secara Histologi
Lesi Jinak

Jenis Tumor
Hematopoetic

Lesi Ganas

o
o

Chondrogenic

Osteogenic
o Osteoid osteoma
o Osteosarcoma

o
o
o
o
o
o
o

Enchondroma (chondroma)
Periosteal chondroma
Enchondromatosis
Osteochondroma
Chondroblastoma
Chondromyxoid fibroma
Fibrocartilaginous
mesenchymoma

o
o
o

Osteoma
Osteoid osteoma
Osteoblastoma

Fibrous cortical defect

Multiple myeloma
Lymphoma

Chondrosarcoma
o Conventional
o Mesenchymal
o Clear cell
o Dedifferentiated
Periosteal Chondrosarcoma

o
o

Osteosarcoma (and varians)

Juxtacortical
osteosarcoma
(and varians)

Fibrous,
osteofibrous,
and
fibrohistiocytiv
(fibrogenic)

o
o
o
o
o
o

Nonossifying fibroma
Benign fibrous histicytoma
Fibrous dysplasia
Desmplastic fibroma
Osteofibrous dysplasia
Ossifying fibroma

o
o
o

Hemangioma
Glomus tumor
Cystic angiomatosis

Vascular

o
o

Fibrosarcoma
MFH

o Angiosarcoma
o Heamangioendothelioma
Hemangiopericytoma

Lipogenic
o Lipoma
o Liposarcoma
Neurogenic
Notocordal
o Chordoma
Unknown Origin
o Giant Cell Tumor
o Ewing sarcoma
o Adamantinoma

Jenis-jenis Pemeriksaan Radiologi

Berbagai kemajuan di bidang radiologi muskuloskeletal telah dicapai dengan ditemukannya
Computerized Tomography (CT) Scan dan magnetic resonance imaging (MRI). Akan tetapi
pemeriksaan plain radiografi tetap merupakan baku emas dalam membantu menegakkan
diagnosis tumor tulang.9, 10
Jenis-jenis pemeriksaan radiologi yang lazim dilakukan pada kasus tumor tulang (termasuk
lesi yang menyerupai tumor tulang) adalah8 :
1. Pemeriksaan foto Plain (X ray)
4

2. CT Scan
3. MRI
4. Bone scintigraphy
Pada tulisan ini hanya diterangkan lebih dalam tentang peran pemeriksaan foto Plain
radiografi dalam diagnosis tumor tulang.
1. Pemeriksaan foto Plain X ray
Pemeriksaan plain radiografi akan membantu ahli radiologi/ahli bedah yang berkecimpung
dalam tumor muskuloskeletal dalam mendiagnosis tumor tulang dan tumor like lesion. Foto
plain radiografi biasanya dipilih sebagai modalitas pemeriksaan radiologi pertama pada
pasien dengan kecurigaan lesi tulang karena murah dan mudah. Di samping itu pemeriksaan
ini merupakan pemeriksaan terbaik untuk menilai gambaran radiologi tumor secara umum, 6,
8, 11

dan dapat menentukan diagnosis diferensial (Aunt Minnie Approach).12, 13 Pemeriksaan X

ray thoraks juga diperlukan untuk menilai ada tidanya metastasis ke paru.9
Pemeriksaan radiografi ini harus menjawab beberapa pertanyaan berikut 12, 14 :
o Lokasi pasti lesi (jenis tulang, bila mengenai tulang panjang di mana lokasi pastinya
lesi, apakah di sentral korteks atau medula; epifisis, metafisis atau diafisis
o Apakah terdapat kelainan yang mendasarinya seperti bone infarc, Paget's Disease
o Bagaimana margin-nya, apakah well-defined margin, ill-defined margin, atau apakah
tepinya sklerotik (benign non-growing lesion)
o Bagaimana pola destruksinya , apakah merupakan cortical expansion or litik destruksi
permeative atau moth-eaten.
o Apakah tumor memproduksi matriks (osteoid or cartilage)? Apaka terdapat ekstensi
ke jaringan lunak
o Apakah terdapat reaksi periosteal
o Apakah lesinya mutifokal
1.1.Site in Skeleton
Tumor tulang pada umumnya mempunyai predileksi pada lokasi tertentu. Sebagian besar
tumor dan infeksi pada tulang mengenai daerah lutut dan humerus proksimal, seperti
osteosarkoma, osteochondroma, chondroblastoma, chondrosarcoma, dll. Beberapa jenis
tumor yang tedapat pada tulang lainnya juga dapat dipertimbangkan jenisnya secara
radiologi. Tumor tulang rawan pada tangan dan kaki sebagian besar merupakan tumor jinak,
walaupun secara histologi tampak seperti ganas (tumor tulang rawan dari daerah tersebut

hampir tidak pernah bermetastasis). Contoh lain misalnya, mayoritas chordoma terdapat pada
sacrum.10, 12
1.2.Lokasi
Lokasi tumor mencerminkan daerah dengan aktivitas sel yang tinggi. 10 Pada saat remajagrowth spurt, metafisis sekitar lutut dan humerus proksimal merupakan area paling aktif,
sehingga wajar bila banyak ditemukan tumor yang timbul pada daerah tersebut. Walaupun
hampir semua tumor dapat mengenai tulang apa saja, beberapa tumor memiliki tempat
predileksi tertentu (gambar.2).

Gambar 2. Predileksi lokasi tumor pada tulang panjang. Dikutip dari kepustakaan no

Convensional osteosarcoma banyak ditemukan pada daerah metafisis tulang panjang,

sementara sarkoma Ewing banyak ditemukan pada diafisis. 12Adamantinoma hampir
semuanya berlokasi pada tibia dan sebagian kecil pada fibula, sehingga diagnosis
adamantinoma hampir tidak dipikirkan bila mengenai tulang lainnya. Lesi litik geografik
pada radius distal khususnya pada seorang wanita muda hampir dipastikan GCT.15 Posterior
distal femur merupakan tempat predileksi parosteal osteosarkoma (70%).9
Banyak tumor tulang ataupun lesi menyerupai tumor yang mengenai metafisis tulang
panjang; sebagian kecil tumor secara khusus berlokasi pada epifisis tulang panjang. Lesi litik
yang mengenai epifisis dan ekstensi ke metafisis melalui epiphyseal growth plate yang masih
terbuka sangat mungkin chondroblastoma,9 sementara proses litik yang meluas ke articular
cartilage pada orang dewasa sangat mungkin GCT.12, 15 Sebagian besar tumor tulang timbul

dari rongga medulla tulang; beberapa diantaranya terjadi pada korteks

tulang seperti

osteofibrous dysplasia (gambar.4).

Gambar 4. Gambar radiografi yang menunjukkan predileksi tumor sesuai lokasinya. A. Sarkoma Ewing pada
diafisis tulang panjang,B.Osteofibrous dysplasia pada korteks diafisis tibia, C. Chondroblastoma pada epifisis
proksimal tibia,D.Fibrous dysplasia dengan gambaran ground glass pada intramedula disfisis tibia, dan E.
Parosteal osteosarkoma pada posterior femur distal. Dikutip dari kepustakaan no

1.3.Ukuran Tumor
Ukuran tumor sangat penting dalam menilai apakah tumor tertentu tergolong tumor jinak atau
tumor ganas. Tumor jinak biasanya berukuran relatif kecil (< 6cm), sebaliknya tumor ganas
7

umumnya berukuran besar. Bila kita menemukan tumor dengan ukuran besar, maka harus
diwaspadai sebagai suatu keganasan, walaupun tumor jinak yang yang agresif (GCT dan
ABC) juga dapat berukuran sangat besar. Osteosarcoma sangat jarang sekali ditemukan
dengan ukuran kecil dan terbatas dalam tulang. Tumor tulang rawan berukuran besar dalam
medulla harus dicurigai chondrosarcoma.

1.4.Borders of the lesion

Evaluasi border atau margin (tepi) lesi sangat penting sekali dalam menentukan apakah
tumor tulang tersebut tergolong slow growing atau fast growing (agresif). Ada tiga jenis
margin lesi tumor tulang : (a) margin dengan batas yang jelas (skeloris) antara bagian perifer
tumor dengan tulang pejamu (magin IA), (b) margin dengan batas yang tegas tetapi tanpa
sklerosis sekitar tepi tumor (IB), dan (c) margin yang tidak tegas (ill defined margin) (IC)
(gambar 5). Tumor dengan pertumbuhan lambat (slow growing) biasanya jinak, memiliki
zona transisi yang sempit (margin dengan tepi sklerotik), sedangkan tumor ganas atau lesi
yang agresif umumnya memiliki batas yang tidak jelas (zona transisi yang lebar) dengan
gambaran skleroti minimal atau tidak sama sekali. Namun demikian gambaran tersebut dapat
berubah menjadi sklerotik dan berbatas tegas bila dilakukan kemoterapi atau radioterapi
sebelumnya.

Gambar 5. Gambar skematik yang menunjukkan border atau margin of lesion pada tipe geografik. Dikutip
dari kepustakaan no 9.

1.5.Tipe Destruksi Tulang (pattern of destruction)

Visualisasi osteolisis tergantung pada struktur tulang dan derajat kehilangan tulang. Untuk
dapat tervisualisasi pada foto plain, diperlukan kerusakan tulang 30-50% trabekula tulang.
Pertumbuhan tumor tulang mendorong aktivitas osteoblas dan osteoklas, sehingga
memodifikasi struktur tulang. Pola destruksi tulang diklasifikasikan menjadi tiga tipe, yaitu:
geografik, moth-eaten, dan permeative.
Pola geografik memiliki karakteristik area destruksi yang berbatas tegas, satu defek besar
tulang dengan zona transisi yang sempit (area antara lesi dan tulang normal). Area geografik
mungkin dikelilingi oleh sklerosis, yang menunjukkan proses dengan pertumbuhan yang
lambat. Pola pertumbuhan agresif menunjukkan pertumbuhan yang lebih cepat dengan zona
transisi yang lebar antara lesi tumor dengan tulang pejamu/normal. 12

Pola moth-eaten

ditandai dengan lubang-lubang kecil yang tersebar (multiple scattered holes) pada tulang
kortikal, cancellous atau keduanya. Lubang-lubang ini terlihat terpisah pada awalnya,
kemudian bersatu pada waktu tertentu. Pola seperti ini berkaitan dengan laju pertumbuhan
yang moderate. Tumor-tumor dengan pola destruksi permeative memiliki gambaran
radiolusen halus-halus uniform dan multiple, dengan zona transisiyang luas. Kelompok ini
merupakan tumor dengan pertumbuhan yang sangat cepat.12

Gambar 6. Hasil radiografi yang menunjukkan pola destruksi. A. Pola geografik dengan batas yang sklerotik
pada proses slow growing, B. Pola geografik dengan bats tepi yang kurang jelas sklerotik, ditemukan pada jinak
agresif, C. Pola moth-eaten, dan D. Pola permeative.Dikutip dari kepustakaan no 7.

Gambar 7. Gambar skematik yang menunjukkan tipe moth-eaten dan permeative. Dikutip dari kepustakaan no 9.

1.6.Pola Matriks
Seluruh tumor terdiri dari komponen matriks tumor yang spesifik. Ada dua jenis matriks
yaitu osteoblastik dan chondroid

yang dapat tervisualisasi secara radiografi. Beberapa

tumor menghasilkan matriks yang kemudian sering mengalami kalsifikasi atau osifikasi.
Kalsifikasi biasanya terjadi dalam bentuk kalsium hidroksiapatit, sedangkan garam inorganik
lain mengalami mineralisasi. Adanya matriks osteoblasik pada tulang yang mengalami
destruksi harus dipikirkan kemungkinan osteosarcoma. Akan tetapi deposisi tulang baru dapat
juga merupakan proses reparasi sekunder terhadap destruksi tulang.
Matriks tulang rawan ditandai dengan gambaran pop-corn like, punctate (punktata), annular
(arch and rings), atau comma shaped calcification. Oleh karena tulang rawan biasanya
tumbuh membentuk lobulus-lobulus, sehingga bila terdapat gambaran tersebut diduga kuat
merupakan tumor yang berasal dari tulang rawan.5
1.7.Reaksi Periosteal
Salah satu respons pejamu terhadap tumor ( atau pus atau hematom) adalah pembentukan
tulang oleh osteblas yang terdapat pada lapisan dalam periosteum. 12 Pola pembentukan tulang
baru tersebut sangat bervariasi. Tumor dengan pertumbuhan lambat (pada tulang cancellous)
10

menunjukkan gambaran sklerotik pada bagian luar tumor; sedangkan tumor yang agresif
menunjukkan gambaran tulang baru reaktif yang tidak beraturan akibat destruksi oleh
pertumbuhan tumor. 9
Pola reaksi periosteal berhubungan dengan laju pertumbuhan proses yang mendasarinya dan
dapat diklasifikasikan menjadi tipe yang continue (uninterrapted) dan interrupted.9 Penulis
lain membaginya menjadi continue, discontinue dan interrupted.12 Reaksi periosteal continue
ditandai dengan lapisan tulang baru periosteum solid, yang terjadi pada proses pertumbuhan
lambat (jinak), seperti yang terlihat pada osteoid osteoma (gambar) atau osteoblastoma.
Reaksi periosteal continue dapat terjadi pada korteks yang intak maupun destruksi (cortical
expansion). Jika pembentukan periosteal tulang baru sebanding atau melebihi resorpsi
endosteal, tulang akan tampak menebal atau melebar. Sebaliknya jika laju resorpsi tulang
endosteal melebihi laju pembentukan tulang baru periosteum, maka korteks akan tampak
tipis. Tebal tipisnya dinding tumor merupakan salah satu indikator laju pertumbuhan tumor,
tetapi tidak dapat dijadikan pegangan apakah tumor tersebut jinak atau ganas. 12 Reaksi
periosteal continue dijumpai pada tumor jinak seperti SBC, tumor jinak yang agresif seperti
pada ABC, GCT, fibrous dysplasia.6, 12 Reaksi periosteal continue dapat juga ditemukan pada
proses non-neoplasma, seperti pada : granuloma eosinofilik, osteomielitis kronik, atau proses
penyembuhan fraktur (gambar.8).
Reaksi periosteal continue dapat dibedakan menjadi tipe :

Solid
Single lamella
Lamellated
Spiculated (Hair on-end)

11

Gambar 8. Gambar reaksi periosteal continue tipe solid (A) dan hair on-end (B). Dikutip dari kepustakaan no 9

Sesuai dengan terminologi, interrupted artinya reaksi periosteal yang terjadi tidak komplit
(incomplete), terjadi akibat terputusnya mineralisasi akibat dua sebab, pertama akibat tumor
itu sendiri yang menembus area permbentukan tulang, dan kedua laju resorpsi lebih cepat dari
pembentukan tulang.12 Tipe periosteal interrupted dapat ditemukan pada proses keganasan
maupun non-neoplasma. Tipe periosteal ini dapat berupa sunburst, lamellated (onion skin)
atau segi tiga Codman, yang sering ditemukan pada tumor ganas primer, seperti:
osteosarcoma atau

sarkoma Ewing.

Segi tiga Codman juga dapat ditemukan pada

osteomielitis. Gambaran tulang reaktif solid yang terlihat pada kedua ujung tumor
membentuk buttress, biasanya menunjukkan proses pertumbuhan yang lambat dan jinak
seperti periosteal chondroma periosteal.

Gambar 9. Menunjukkan reaksi periosteal interrupted segitiga Codman dan sunburst.Dikutip dari kepustakaan no 9.

12

1.8 Soft Tissue Extension

Kecuali GCT, aneurysmal bone cyst, osteoblastoma, dan desmoplastic fibroma, tumor jinak
dan tumor like lesion biasanya tidak menunjukkan adanya ekstensi ke jaringan lunak. Artinya
adalah bila tumor tulang mengalami ekstensi ke jaringan lunak, tumor tersebut bersifat
agresif atau tergolong tumor ganas. Infeksi-osteomielitis juga dapat meluas ke jaringan lunak,
dengan batasnya yang tidak jelas.
Pada tumor tulang yang disertai dengan massa jaringan lunak, harus dibedakan apakah tumor
tersebut merupakan tumor tulang primer yang mengalami ekstensi ke jaringan lunak, atau
sebaliknya tumor primer jaringan lunak yang menginvasi tulang. Kaidah umum yang dapat
digunakan adalah bila terdapat massa jaringan lunak yang besar dengan lesi tulang kecil,
bisanya merupakan tumor primer jaringan lunak yang menginvasi ke tulang. Kecuali pada
sarkoma Ewing, walaupun lesi destruksi tulangnya kecil, sering disertai dengan massa
jaringan lunak yang besar.5
Perbedaan Gambaran Radiologi Tumor Tulang Jinak dan Ganas
Walaupun terkadang sulit membedakan gambaran tumor jinak dan ganas secara radiologi,
tetapi beberapa kriteria berikut dapat mengarahkan apakah tumor tergolong jinak atau ganas
(tabel 2).5, 6

Tabel 2. Perbedaan Gambaran Radiologi Tumor Tulang Jinak dan Ganas

Tumor Jinak
Well-defined
Sclerotic : narrow transitional zone
Pattern : geographic
Periosteal reaction : un-interrapted

& solid
No soft tissue mass

Tumor Ganas
Poorly defined borders
Wide transitional zone
Pattern : moth-eaten or permeative
Interrupted periosteal raction
Soft tissue mass

Perbedaan Gambaran Radiologi Tumor Primer Tulang dan Jaringan Lunak

13

Bila terdapat massa jaringan lunak disertai destruksi tulang terkadang sulit bagi ahli
bedah/residen atau ahli radiologi untuk menentukan apakah merupakan tumor primer jaringan
lunak yang menginvasi tulang atau tumor primer tulang dengan ekstensi jaringan lunak.
Beberapa hal di bawah ini dapat menjadi panduan untuk membedakan tumor primer jaringan
lunak yang menginvasi tulang dari tumor primer tulang dengan ekstensinya ke jaringan lunak
(tabel 3).5
Tabel 3.Perbedaan Gambaran Radiologi Tumor Primer Tulang dan Jaringan Lunak

Tumor Primer Tulang

Tumor Primer Jaringan Lunak

Epicenter of the lesion : di dalam

Epicenter of the lesion : di luar

tulang
Bevel cortical destruction : ke arah

tulang
Bevel cortical destruction : ke arah

jaringan lunak
Reaksi Periosteal : Positif
Ukuran massa : lesi jaringan lunak

tulang
Reaksi periosteal : negatif
Ukuran massa: jaringan

tidak

dominan

kecuali

Ewing

lunak

dominan

sarcoma

2. Pencitraan Radionuklir Tulang (Bone scanning)

Pencitraan radionuklir tulang (bone scan) bergantung pada kecenderungan tulang untuk
mengabsorbsi radioisotop tertentu.9 99m Technetium methylene diphosphonate (99mTcMDP)
merupakan radioisotop yang rutin digunakan pada bone scan. 12 Bone scan sangat sensitif dan
cost-effective untuk mengidentifikasi lesi di tulang, sehingga dapat menentukan staging
tumor, mengidentifikasi lesi multiple (limfoma, metastatasis dari karsinoma, atau multifokal
osteosarkoma), serta membuat diagnosis diferensial pada lesi tulang yang tidak terdiagnosis
dengan pemeriksaan palin radiografi.12 Bone scan juga merupakan metode sensitif untuk
mengidentifikasi nidus pada osteoma osteoid. Kekurangan dari bone scan adalah tidak
spesifik dan hanya mengidentifikasi peningkatan pembentukan tulang, seperti pada stress
fracture.
3. Computerized Tomograms Scan

14

Bila hasil pemeriksaan foto plain radiografi tidak jelas dan lesi tumor terletak pada area yang
kompleks seperti pelvis dan tengkorak, maka diperlukan pemeriksaan lain seperti CT Scan
atau MRI.10 Kelebihan CT dengan kontras adalah gambaran mineralisasi dan perluasan tumor
pada tulang dan jaringan lunak untuk keperluan staging. CT dinilai sebagai metode paling
baik untuk mengidentifikasi deteksi lesi pada iga, pelvis6 dan nidus pada osteoma osteoid,
serta berguna untuk melihat adanya jaringan lemak, seperti pada lipoma intraoseous. CT
dapat menunjukkan fluid-fluid level yang berguna dalam diagnosis ABC, walaupun fluidfluid level tidak hanya ditemukan pada ABC. CT juga sensitif dalam mengidentifikasi deposit
metastasis di paru pada pasien dengan sarkoma.5, 9
Kekurangan CT adalah lebih mahal daripada radiografi polos, implan metalik akan
memengaruhi hasil, dan pasien tidak boleh bergerak untuk jangka waktu yang panjang.
4. Magnetic Resonance Imaging
Gambaran MRI merefleksikan intensitas hidrogen pada jaringan dan bagaimana respons
proton hidrogen yang mobile terhadap berbagai sekuens stimulasi radiofrekuensi. Jaringan
lemak sumsum tulang akan tampak terang bright, dan tulang kortikal akan tampak gelap.
Beberapa jaringan (edema, hematoma, tumor) memiliki intensitas yang rendah pada
pencitraan T1 dan intensitas tinggi pada pencitraan T2. Pada T1 weighted MRI jaringan yang
banyak mengandung lemak akan bright, sedangkan pada T2 weighted jaringan yang banyak
mengandung air akan tampak bright. Pengetahuan dasar tersebut dapat membantu ahli
radiologi dan klinisi untuk menegakkan diagnosis tumor muskuloskeletal.16
Keuntungan MRI adalah gambaran yang diberikan dapat menunjukkan perluasan tumor
secara akurat baik di dalam maupun di luar tulang (local staging) 14, dan evaluasi keterlibatan
struktur saraf dan pembuluh darah.9,

14

Hasil pemeriksaan MRI dijadikan panduan dalam

menentukan prosedur biopsi, limb salvage surgery ataukah limb ablation,11,

14

berapa jauh

melakukan reseksi.17 Sensitivitas MRI yang tinggi memungkinkan deteksi lesi kecil yang
mungkin tidak tampak pada radiografi polos. Hal seperti ini biasa terjadi pada kasus yang
melibatkan lesi pada sumsum tulang seperti mieloma dan karsinoma metastasis. Selain itu,
pasien tidak terpajan dengan radiasi.
Kekurangan dari MRI adalah gambaran yang lebih besar daripada seharusnya karena terlalu
sensitif dan gambaran tumor yang nonspesifik. Selain itu, MRI dinilai mahal dan tidak bisa
digunakan pada pasien dengan implan metal.
15

Algoritme
Diagram berikut ini merupakan algoritme pendekatan klinis yang dirangkum dari beberapa
kepustakaan.1, 11

Ringkasan
Tumor primer tulang sangat jarang ditemukan. Pemeriksaan radiologi sangat diperlukan
untuk membantu tegaknya diagnosis. Pemeriksaan plain radiografi merupakan baku emas dan
jenis pemeriksaan radiologi pertama yang harus dilakukan dalam membantu tegaknya
diagnosis tumor tulang. Selanjunya diperlukan modalitas radiologi lain untuk keperluan
diagnosis yang lebih tajam, local staging, work up metastasis, dan persiapan biopsi dan
definitip pembedahan. Tetapi hal yang paling penting dalam penatalaksanaan tumor tulang
khusnya dan tumor muskuloskeletal diperlukan pendekatan team approach yang baik.
Daftar Pustaka

16

1. Dorfman HD, Vanel D, Czerniak B, Park YK, Kotz R, Unni KK. In : WHO classification of
tumours of bone: Introduction. In : Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F,editors. Pathology
and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon : IARC Press; 2002.pp.227-31
2. Shmookler B, Bickles J, Jelinek J, Sugarbaker P, Malawer MM. Bone and soft tissue
sarcomas: epidemiology, radiology, pathology and fundamental surgical treatment. In :
Malawer M, Sugarbaker PH,eds. Musculoskeletal cancer surgery: Treatment os sarcomas and
allied diseases. Dordrecht : Kluwer Academic Publisher; 2001. pp.1-34
3. Unni KK, Inwards C. Dahlins Bone Tumors. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2010.
4. MSTS. Musculoskeletal Tumor Society Curriculum Guidelines for Clinical Fellowship
Programs. Availabel from URL: http://www.msts.org.
5. Greeanspan A. Radiologic Evaluation of Tumors and Tumor-Like Lesions. In: Orthopaedic
Radiology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.pp.505-44
6. Kindblom L. Bone Tumors : Epidemiology, Classification, Pathology. In: Davies A,
Sundaram M, James S, eds. Imaging of Bone Tumors and Tumor Like Lesions. Verlag Berlin:
Springer; 2009.pp.1-16
7. Seeger LL. Radiologic Evaluation of Benign Bone Tumors. Orthopaedic Knowledge
Update: Muskuloskeletal Tumors. Illinois : AAOS; 2002.pp.69-76
8. Barbashina V, Benevenia J, Hameed M. Bone tumors tutorials for resident. Availabe from
URL: http://www.umdnj.edu/tutorweb/introductory.htm (8 of 13) [2/21/2004 2:16:50 PM]
9. Unni K, Inwards C, Bridge J, Kindblom L, Wold L. Radiographic Appearance of Bone
Tumors. In : Tumors of the Bones and Joints.Maryland: ARP Press; 2005.pp.27-34
10. Van de Perre S, Vanhoenacker FM, Geniets C, Van Dyck P, Gielen J, Samson I,et al.
Imaging of Malignant Bone Tumors. JBR-BTR. 2006;89:275-80.
11. Leithner A, Maurer-Ertl W, Windhager R. Biopsy of Bone and Soft Tissue Tumours: Hints
and Hazards. In: Schlag PM, Senn HJ, Kleihuese P, Stiefel F, Groner B, Walgren A, et al., eds.
Treatment of Bone and Soft Tissue Sarcomas. Berlin: Springer; 2009.pp.3-10.
12. Davis A, Cassar-Pullicino V. Principles of Detection and Diagnosis. In: Davies A, Sundaram
M, James S, eds. Imaging of Bone Tumors and Tumor Like Lesions. Verlag Berlin: Springer;
2009.pp111-38
13. Girish G, Finlay K, Morag Y, Brandon C, Jacobson J, Jamadar D. Imaging Review of Skeletal
Tumors of the PelvisPart I: Benign Tumors of the Pelvis. Scientific World J. 2012;2012:110
14. Baweja S, Arora R, Singh S, Sharma A, Narang P, Ghuman S,et al. Evaluation of Bone
tumors with Magnetic Resonance Imaging and correlation with surgical and gross
pathological findings. Ind J Radiol Imag. 2006;16:611-8.
15. Purohit S, Pardiwala DN. Imaging of giant cell tumor of bone. Indian J Orthop. 2007 41:91-6.
16. Rybak L, Rosenthal D. Radiological imaging for the diagnosis of bone metastases. Q J Nucl
Med. 2001;45:53-64
17. Ehara S. MR imaging in staging of bone tumors. Cancer Imag. 2006;6:158-62.

17