DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL LUNTUK PROGRAM RUJUK BALIK ERA SKN Peresepan bat Program Rujdc Baik ters da: 1 Obat Utara 2 Obst Tambehen far poceamcoan ht one og Gresepkn oan Ooi SpesaiSo Spd Fates RyskanToptt Lenten can ‘tcantum paca Fomularum Nasional unt obat Program Rujuh Balk 80 abtouan ‘0 bean 20 ubutan 80 tabreatan 30 tbuian 30 tabputan 60 aban 50 tbouan eo woreuan 60 tabpouian 0 tabular 60 abreuan 80 abmuan 1 ]ev20m0 [emt + so S005 80 abioan 2 fia 850 m— SO abouian |‘Nama GeneritSedisan dan KekuatanRestisi Penggunaan Perosepan Maksima! [Ant Diabetes Parertorl 1 Pramaninsuine * \Unuk iaetes metus pe 1 harus deta dengan human insuin » [Weta ans yang memerikan inguln maka harvs menggunakan Raman nevi [sro aca [nsemeaate sci 100 Uti. kemasan vie, carve dsposibe genfi carndge ) [Sauk ables raise Wet ala Ube 2 Yang Wak wee dengan BODTgaT FRET lwo an cbt sabetes oa = ft Wnt Garman va coi oes pmarv eaten enter, Det Tl PPO Oa ASS FON HS TGS |r he [estan ras noes Suen {100 Ul. (kematan via, comage stposible pent carioge) 2 [analog insane 7 Jape acting |r 100 Link (kemasan wal canoe dispose pent cage) i Fania ass (TST aToperab make Gabees TIRIS TONE Gap AAGTIAG [atenkan ineuin. [Data kandi nents, Doktor ot \Fackes Tingkat Petame dopet [ew seer Ineiahuzan penyesuciondosis | 100 Utt heresan va, carte apostle pnt carnage) ee tet Tuk Sabeos melee wind WBE Yang Oak VrkenaaT Gavan DISTGAT STS lu can coat aetes oe. 3 |v nauin "100 Ute (hemsan vil, cervidge ceposbie , pen cartiage ) [antipra 1 [Aopuriet 1 fab 1007m— 30 tbteton 2 [ise s00m— 20 tabrouen Hipertonet 1 amioapin 1 [osm 30 aban 2 [tab 109 30 1abPuien 2 |presot 1 |i Some 30 tabxtan| 2 fis 100 me ‘0 tabrulanNo. ‘Nama GonertSediaan dan KekuntanReatil Perogunean ‘Peresopan Maksimal 3 [Beco Hana uma kaave nperene, 1 fab 5m BWiabioien + [Otazen 1 fame 0 eben 2 tos SR 100 ma 30 abRulan 3 fs 88 200 m0 0 abiulan $ [Dokaazonn 1 [pine 20 abiolon 2 aware Wiabiadon © (omeronan 1 [a 25m0 20am 7 ica 1 [aos sovabodan 2 [aos0m— SOtabiacan 2 esaran \Usuk panne yang wiolerana fmhacop AGE nib 1 | 15079 S0taban 2 fae 300m0 30 abioien 9 |ranoesaran lrtacripertens yang inceranatthedop AGE thr 1 fabs 0 iabbalan 2 ft 16 m9 Wrabouan 10. |Raotop | [i ferasm ‘20 wblan | Pa faeasre so bean |__ [2 fosone a 11 [Ronn |__ [i Jawoisre 12 [sneer 1 abs m0 Soeabbuan 2 feo tam 0 taean 3 fso20m0 so abovewe ‘ama Gener enn don Kohut Pegpunan Pecepan Hart 73 naa Seo mwas ar 7 sans easter 73 sn \ Pom tome coma ee ut ecanpn dn 7 [se sR m0 Soman 3 fs sR ome omen 7 Pern eens como 16 snot 7 [tore soa 7 [pan [aera ban 2 faoema ein 2 [some eben 7 romiaren (rah pene ang iar esp AGE mn 1 Ys 40 m9 sotaaien 2 ft 80mg soubtaten ay [nun Reena vargas whan ACE i Teen ouabain 2 |1ab 160mg besdesmmsi = jeep tame bun 2 [aoa ieee fe ro FE 1 |tab 50mg basucamnane! [peer Fe a 1 tab 30 mg SaleenNo. ‘Nama GenerhiSediaan don KekuatanRestitsl Pnggunaan Poresepan Maksimel Steen rere 1 [oo saanger05 me 7 fap same oir ban 3 fa SR ema ota buen 7 Trosera anit 1 Jaose Sooner 2 jab 109 SO wobuan fan arin — ni 1 |tab 200 mg 20 tabrouian [Doon 2 1 ae925m0 woabeuan Peerenoot 3 [7 Jooiome waa rts kasasm cengan gangauan trod [reaper 4 [Gra ana suprverrhter 1 [mveore wr oan [aw Apres tier [sar ase (eaten 1 ff fabeome owen a0 10om0 webouen im aya gua aR Ta Ha ng [Pasion rang mendert recent myocardial infarction, acheemie soke stu eutabianed Pergherl Aner Disease (PAD) Pasien yang mendertasinrom koconer akut NON STEMI unstable angina) dan STEM Hi-at eterais’ obo pada pasion yang menpyunalan Gbatabat plengan rien Pune nist (PH + feo 751m aan [Seat okan Giokukan tadavan [PTCA cterkan 4-8 tb IMartenarce 1 taba selam [Obst untuk Gagal dentang scpro0! aja ak Gaga Tarvin Wt Ganga panananan AGH VeTRTAT Sa Far aaah 1 faze me 30 tabpulen I 2 [smo a0 tabaenWe ‘Nama Genei/Sedican den Kekuatan Resi Perggunaan Peresepan Makan = 2 |v unt opting dango iol ia ans vn ohare 1 abozs me ois ctene 3 1 [ono baler ern 1 eos 125 m— 20 ab ban ‘ 7 fm 2 icine 2 fae ma wot ban = $ave rt ge arming tongs ionik Taree ng ‘01g aan Sercroasion ° 1 |weisre woabbian ramp ee sano lao 10m ean [sini 1 [fee 0m 2 ab ecowa 200 a z fet RTO SS PATIENTS TRSSTG 7 Tint est Some St jepson Asma Twa naeer sre seni raaRSCGag 7 ao stk erent jslan as z SST) “lees ara carsisten 8 Inoaseneng 2 usa Biahon open [ur marionanc ea a pada pasion ne beet staan Haus melonpinan hat semerianan sort pone 2 on seo: Iams persion to. tegrssocng” 2 [) Unk marancn pl aoe pada pave wala” whan pean lo) Teron: eretomotk ade pasen dengen PPOK beat lear an Pox ro 3 en er metaran Ral penerhaaan spear Tasman [a0 free ae SST Sa ST Tana Sonat Taga 7 [essa aneNama GeneriSediaan dan KekuatenfRestrisi Penggunaan a ab 2 faa Terns. [sea mp8 nL (sro 100; [Hanya Untuk serangan sara akul dan mau Womcapatme yang Perper’ PPOK [SOPT(sindrom obstus Tas hast [se rh 260 moghkaps + rotate. Ket. 1 paket bel TOD cape @ 200 RGD? kotshaler Jab 106, 2 fab 180 3 fab R300 [retaaain 1 Tab 2 2 [oab 0.80 aon FA t fora ia + Taz iu poet bor 30 Olt Gant handhaer “fraps 18 moq + hander 2 haps 12 meg ro Fenioo Na. i Thaoe 5 fe haps 100 hob bial Tab 3: isName Generh/Sediaan dan KekuaterRestiksl Penggunaan ab 05: Sab baat tab 15. ab bla tab 2 ‘Sab Tul ab z fie 100. abba [Macerar [Aduncive eaters paaa pasion Bpdlar yang Wax member respon angan um atau valproat tao + hao oT fab TASar sed ab 80 2 hse 100,‘Nama Generk’Sediaan dan KekuatanfRestiks| enggunaan Peresepan Maksimat i a [Pasion yang mendes recent myccaral intron fachaemic Soke elauestablshed PeneralAreris! Disease (PAD) [Pesen yang moncerta sinrom korone akut NON STEMI (unstable angina) don STEM. [Hat at erie cbat pada pasien van mergpunatan Gbal Oba GooTgan OSA DORE Jonson (PPO 4 |e 75me Saat axon Glonacan wadakar PTCA Geran 4:8 IMarvenarce t taba ela tahun 8. OBAT TAMBAHAN, = | __ a e Repo re "fae oo zee a 7 fever [Sebagaiterecs tambahan temnacap terapl det pada nasien hiperipidemia dengan: 1 ao oa ra 1 eon cama 2 ease a aT ‘fost am on Sane Ps "ews aban fare on "tne es 7 Few "ea —Lampiran 2 Daftar Perubahan Peresepan Maksimal obat -obat PRB no Now Gener Kekuatan | Peresepan Maksimal | Revisi Peresepan Awa maksimal i [Akarboxe [tab 100 [é0tab7buIan [30 ta6/bulan 2_[Glibenkiamia tab 2.5 ma [50 ta6/bulon 3 [Glibenklamig tabs mg [90 tab /bulan 4 [Giikuidon fab 30mg [S0 tab/outan [Diltiazem fab 30mg [60 tab/bulan [50 ta6/buten 6 _[Hidroktorotiaad tab 25 me [30 tab/bulan 7 [Metidopa tab sal 250mg [20 tab /bulan [Verapamil tab 240 mg___[60 tab/oulan [30 tab /bulan 9 [etiseri winitrat kap SR 2.5 mg [90 tab/bulan 30 tab /bulan 30 [Glserittrintrat lkapSRSmg [90 tab/oulan 30 tab/bulan 11 [Digoksin tab 0,25mg 30 tab/bulan 12 |asam asetisalisat (asetosal tab 80mg [30-60 tab/oulan | 30 tabbulan 13 Jasam asetisalisiiat(asetosal) [tab 100 mg [30-60 tab/oulan __]30 tab/oulan 14 [Furosemia fab 40mg | 30 tabbulan 15 [Rarvedto! ops 6.25 mg |30vaps/bulan [po kaps baton 16 [Spironolakton tab 25me_ | 20 tab/oulen 17 [kodein fabi0me | 20 tab/oulan 18 [kodein ab 20ma —__[- 20 tab/bulan 39 [Fenitoin Na raps 80mg [> [90 a6/oulan 20 |Fenobarbital tab 30mg 220 tab/bulan 21 [Fenobarbital fab 200mg 60 tabybulan 22 [karbamazepin tab 200me | 320 tab/bulan 23 |Karbamazepin sir 100 mg/S mt_[- [a btbutan 24 |Valproat tab SR 500 ma Sbtibulan [60 ta/bulan 25 [Natrium dikdotenak tab25me__ 30 tab/bulan 26 _[Natrium dikiofenak tab 50 my [20tab/bulanLampiran 3 Daftar Obat PRB yang bim ada di Ekatalog (terbit Jan 2015) dan belum ada dl Kepmenkes 312 Easton (emats | Kepmenkes kt No. Nama Obat Kekuatan/sediaan | ot Prov bali 720 |0202/Menkes/312/201| ple 4 per 1 Oktober 2018 1 tab 20 mg Iridak ada Irak ada 2 tab 10 mg lndak ada lrdak ada 3__|Atenoiot tab 50 mg lridak ada lrdak ada 4 __|Propranoiot tab 10 mg Lraak ada Tidak ada 5 _ |Salbutamot lar ih 0,5 % [Tidak ada [Tidak ada 6 _|Teofiin tab 100 mg [raak ada Tidak ada 7__|Fenitoin Na kaps 50 mo Tidak ada Tidak ada 3 _|Valproat tab sai 00mg fridak ada Lraak ada 9 __|Hidroksi kiorokuin tab 200 mg Tidak ada Tidak ada 19 _|Hidroksi kiorokuin tab 400 mg Tidak ada Tidak adaen TERY MEWENATAN. Nomor «KF 03,01¥Menkes/?702014 31 Desember 2014 Hal ‘itm Harga Obst BPUS ‘Yang termorrnat, Dirokur Utama BPUS Kesehatan satan Letien Suprapto Campaka Put Sohubungan dengan surat Saudara Nomor 10873.2/1214 Tengga 10 Desember 2014 hal Harga Obst yang Belum Ditatapkan deiam E-Cataiogue, ‘ersame in| kam sampaikar hai-hal sebagai berkut Memperhatikan 1. Peraturan Menten Kesehatan Nomor $0 Tanggsl 22 Agustus 2074 Tenteng Standar Tar Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan. 2. Keputusan Menten Kesehatan Nomor KF.03 01/MENKES/12/2018 Tanggal 1 Oktober 2014 Tentang Harga Oasar Coat Program Rujuk Balk Mempertimbangkan peru adanya masa transisvperathan dalem hal pembayerars lair cost program rujuk balk olen BPS, maka capat digunakan harga cbat sesuai /harga Oster Platon Harga Obst (OPHO) Edis XXXi Tahun 2013 yang tolah ‘lagendum tahun 2014 untuk pelaksanean peribayaran kiaim dmeksud Atas perhatian Saucara, kam ucapkan terra xa8hy, E Merter Kesehatan Prot Dri Mia Faria Moetowk, Sp M (K) E J. HS. Rann Sa Boe KS, Ka 4-0 Jha 3980 TsgpondPanemee 01) 820100) E Pac 'everery kesemutan REPUBL EC NDONESA KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR KP.03,01/MENKES/312/2014 TENTANG HARGA DASAR OBAT PROGRAM RUJUK BALK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA. MENTIERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang: bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan: bat program rijuk balk dalam —penyelenggsraan Program Jaminan Kesehatan yang dafiar dan hargn obatnya belum semuanva tercentum dalam. katalon fobat fe catalogue) perlu menetapkan Keputusan Mentert Kesehatan cemiang Harga Dasar Obet Prograr Rujuk Balik, Mengingat |. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jamtinan Soxial Nasional (Lemberan Negera Republik Indonesia ‘Tahun 2004 Nomor 150 Tambahun Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456) 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang, Kesehatan (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2009 Nomor 145, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 5069); 3. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimaria teloh diubah beberapa kali terakhir dengan Weraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 (embaran Negare Republik Indonesa Tahun 2012 Nomor 155}; 4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jarinan Keschatan (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 ‘Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia ‘Tahun 2013 Nomor 255); 5. PeraturanMenetapkan KESATU KEDUA KeniGa 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 fentang Pelayanan Kevehalan pada Jaminan Kesehatan Wasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomar 1400); © Peraturan —— Menteri_—Kesehatan ~—NNomor 1144/Menkes/Per/VIIl/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berits Negara Republik Indonesia Tahurt 2010 Nomor 3851 sebagaumana ieiah diubah dengan Pecaturan Menten Kesehatan Nomer 35 ‘Tahun 2013 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741); MEMUTUSKAN. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG HAROA DASAR OBAT PROGRAM RUJUX BALIK, Daftar Harga Dasar Obai Program Ryjuk Balik sebagaimana tercantum dalam — Lampiran yang merupakan bogian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini + Harge Dasar Obat Program Rujuk Balik sebagainana cimaksud dawn Diktum Kenutu adalah inarga obat per satuan terkecil, termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPM) sebesar 10% pada Regional J, Regional Il, Regional IY dan Regional 1V Regional sebagaimana dimaksud Diktum Kedus terdin 1” Regional! meliput: Provinsi sebagai bertkut Lampung. Banten, Daerah Khusus Ibukota (OKI) Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Dacrah istimewa (Dt) Youyakarta, Jawe Timur, dan Bali Regional It meliputi Provinsi sebagai berikut: Sumatera Utara, Sumatera Barat, Rieu, Jambi, Sumatera Selauan, Bengkulu, Kepulauan Bangka Belitung, Kepulauan Riau, dun Nuwe Tenggara Barat; ©. Regional ee & &KEEMPAT KRLIMA KEENAM ewes Kesenaray REM ecw NOMESA 3 . Regional Ilf meliputi Provinsi sebagai berikut: ‘Aceh, Kalimantan Barat, Kalimantan Tengah, Kalimantan Selatan, Kalunantan Tunur, Kalimantan Utara, Sulawon Utira, Sulawesi Tengah, Sulawest Selatan, Sulawesi Tengyra, Gorontalo, dan Sulawesi Barat; dan d Regiv 11 metiputi Provinsi sebagas beri Nusa Tenggara Timur, Maluku. Maluku Utara, Papua, das Papua Borat. larga Dasar Qbat Program Rujuk Bahk sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua digunakan sebagai hharga dasar untuk penagihan olch Fasilitas Kesehatan ‘Tingkat Pertama kepada Badan Penyetenggara Jaminan ‘Sosial Kesehatan untuk pelaynnan obat prograum rujuk alike dalam —penyelenggaraan Program = Jaminan Kesehatan. Dalam hal nama bat sebagaimana dimaksud dalam Diltum Kedua telah tercantum dalam Katalog obat (e- catalogue), harga dasar obat program rujuk babikt untuk Spat tersebut dinyalukan tdak berlaku dan harga dasar Jang. digunakan untuk penugihan kepada Badan penvelenggara Jarainan Sovinl Kesehatan adwlah harga ppecla katalog obat (e-cataloguey. Keputusan Menten: int mutar berlaku pada tnxgal ditewpiun, Ditetupkan di Jakarta pada tanggal | Oktober 2014 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, td RAPSIAH MO! § a TS TAMertens Kesearan Rene nna LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN i REPUBLIK INDONESIA NOMOR KF.03.01 /MENKES/312/2014 “TeNTANG 5 HARGA DASAR OBAT PROGRAM ‘ RUIUK BALIK ' 5 HARGA DASAR OAT PROGRAM RUJUK BALIK | Tope 5 Satan Fea; 4 : {7 WaRGA pee SATUAN TERRECIL Rp) F pN] Nama par KEMASAN | "REGIONAL. | REGIONAL | REGIONAL | REGIONAL | | Fe- — be pon a v | snr! eo} ma] ne) f "100 inbter eee a ; 2 |tusetosad teblet 80 | tripybtiwer | dan 169] e — {me eae L . 3: | fe neal stp bate 126 132 161 Deeper ie a-caea le ussof 1691 oe 5 is Atenolol valet 50 me | —_surip/tiiee sr | | Budesoniserbue 6 | mhaler 100 } Dus, Turbuhaler "10.000 enuharbital tle | ; erie 2 oo S| seiner Tato] 2a 231 5a Fenobarbial tablet ; = ‘oe strip ate °s ves] 0 Ne thal iepas | an \: eons _sersier | 3400 10 | cipiiétabiet 10 me} senpytister 3207 268 [ ovine | sestier | = 11 Tipe abier 8 mg_[ seip/tater 3.000 2.500 Tiratoronand tee = — ninp/isce 8 so] ss ss safeceeace™ [serie | wot a0! ame] ame be ta aona = cal aace L1% tabte $00 mg ae saelities peice) eeENTER KESEHATAN RESUME 5 | pot MON PEISATUAN TEREST vy pO) asta oar KEMASAN | RboiOwAL | REGIONAL | REGIONAL] MOSTOKEC| | —. ¥ baba cnae pon A a ny Raed Repeat” ae + ape steip/ biter 1.360 1428 1496] 632 [fesse — “= if 126 | (eieamin D3) kapsut strip/buster 2.s0y 2625 2750| 3.000 e t & stnp/biister 207 217 237 F ip /iter “0 i | 2 fae) tote) aut | ga gg ‘ ‘ep er ; r sal Peioksin frtamin a | ' "ere ee | tame os n ee pee ee ec 21 | Pneoksinftemin : : ay Bo} tablet 25 mg i « be 22 | Prednison tablet 5 mg nus! 23. Ramipni table: 10 mg strip/bister | 1,083 | 2s [erent sirup 2 oto! 100 mi 10.560 piece fet oo | 25 | tablet $0 meg ‘strip /blister 38 or os }_{ ivftamin B12) snort 26 | Teoh wblet 150 mm | _ atpybiice wol as a) gy | tn wt opas ral - | Feta sept ed j2*|ineaee igen nan | re/btoer | in000) ssesol ae sool aseoo ;—Linhaler 18 mcg, cent | _“rip/bister Saas iss Valprost able Sut if f= [sere | veto) 98 MENTERI KESEHATAN REPUSLIK INDONESIA, ua NAFSIAH MBOI