Lampiran 14

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1 Identitas Pasien
a Nama
b Umur
c Jenis kelamin
d Status
e Agama
f Pekerjaan
g Alamat
h RM
i

Diagnosa Medis

: Tn. A
: 52 tahun
: Laki-laki
: Kawin
: Islam
: Guru
: Ambulu- Jember
: 141906
: Stroke Infark (trombotik)

j Tanggal masuk RS
k Tanggal pengkajian

: 11 Oktober 206 jam : 00.10 WIB

: 13 Oktober 2016 jam : 21.10 WIB

2 RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Ketidakmampuan berbicara
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien jatuh dan tertimpa motor pada hari Senin, 11 Oktober 2016
sekitar pukul 14.30 WIB. Pukul 15.30 WIB pasien memerikasakan diri
ke mantri dekat rumahnya. Namun, setelah meminum ubat
antinyeri dari mantra pasien mengeluh berkeringat dingin, sakit
perut dan diare. Pasien dibawa ke Klinik Harapan Bersama sekitar
pukul 19.00 WIB akibat gejala yang dirasakan. Kemudian pasien
dirujuk dan sampai di UGD RSUD dr. Soebandi pada pukul 00.10
WIB. Dari UGD pasien sudah dilakukan pemeriksaan Lab darah
lengkap, ECG, TF, dan CT scan. Selain itu pasien juga mendapatkan
terapi Infus PZ 500cc/ 8jam20 tpm, terapi O2 10 lpm, Antrain per IV
3x1ampul (500mg), Ranitidin per IV 2x1ampul (50 mg), dan Citicolin
per IV 2x250mg. Akhirnya pasien masuk di ruang Melati (Isolasi)
pada pukul 00.25 WIB.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)

GCS=3-2-4
- TD : 150/80 mm/Hg
- N : 80 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,6C
- Perut teraba keras
Hasil CT- Scan

Keterangan: Gambaran lesi hipodens pada hemisfer kiri. Hal tersebut

menunjukkan adanya stroke infark.

3 CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW

S (Subjektif):
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien sulit untuk di arahkan
pergerakannya
O (Objektif):
- Pasien hanya tidur di atas tempat tidur dan terlihat melakukan
gerakan tidak terkoordinasi seperti menggaruk leher, menaruh tangan
dibelakang kepala, dan mengaitkan kedua lengan di depan perut.
- Pasien terlihat susah diarahkan untuk menjaga gerakannya
- Hasil pengukuran Fall Morse Scale = 7 (risiko jatuh tinggi)
A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan
DO):
Risiko jatuh b.d gangguan fungsi kognitif
P(Perencanaan):

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 nyeri dapat berkurang

NOC :
Pain control
Kriteria hasil:
- Mampu mengontrol nyeri
- Nyeri berkurang
- Mampu mengenali nyeri
- Menyatakan rasa nyaman
NIC :
Pain Management
- Kaji tanda-tanda vital klien
- Kaji karakteristik nyeri dari precipitating, quality, region, severity, dan
time (PQRST), skala nyeri
- Berikan penjelasan mengenai penyebab nyeri
- Observasi respon non-verbal pasien
- Ajarkan keluarga teknik relaksasi nyeri: kompres hangat
- Reinforcement positif klien dan keluarga
I (Implementasi):
- Mengukur tanda-tanda vital pasien (tekanan darah, nadi, suhu, dan
RR)
- Memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri
- Mengajarkan pasien dan keluarga pasien teknik relaksasi nyeri:
teknik napas dalam
- Mengkolaborasikan tentang pemberian analgesik
E (Evaluasi):
-Klien mengatakan merasakan nyaman saat dilakukan teknik nafas
dalam
- Klien mengatakan area nyeri akan kembali terasa dan semakin kaku
apabila tidak dilakukan teknik nafas dalam
- Klien mengatakan nyeri di area perut dan punggung
O (Objektif):

- GCS=4-5-6
- TD : 130/70 mm/Hg
- N : 80 X/mnt
- RR: 22 X/mnt
- Suhu: 36,9C
- Klien tampak lebih tenang
- Perut masih teraba keras
A (analisa) : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P (Perencanaan: Lanjutkan Intervensi