Formulir Kunjungan Rumah

A. Identitas Klien / Keluarga

Nama

: Tn. J

Umur

: 55 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Jl. MT. Haryono X No.1053 Malang

B. Riwayat Perkembangan Keluarga

-

Tahap perkembangan Keluarga saat ini adalah Keluarga dengan anak dewasa, dikarenakan usia

anak pertama klien 29 tahun.

Tugas Perkembangan Keluarga Efektif, karena keluarga bisa mempertahankan suasana yang

o
o
o
o
o
o

menyenangkan dan dapat mempertahankan hubungan dengan anak dan masyarakat sosial.
Tugas perkembangan keluarga seharusnya:
Mempertahankan suasana rumah yang menyenangkan.
Adaptasi dengan perubahan kehilangan pasangan, teman, kekuatan fisik an pendapatan.
Mempertahankan keakraban suami/istri dan saling merawat.
Mempertahankan hubungan dengan anak dan sosial masyarakat.
Melakukan life review.
Mempertahankan penataan yang memuaskan merupakan tugas utama keluarga pada tahap ini.

Tipe Keluarga :
- Keluarga Inti
Tn. J tinggal bersama istri dan ketiga anaknya. Anak pertama tinggal di Kalimantan karena
bekerja sebagai dosen di Kalimantan.
Daftar Anggota Keluarga
No Nama
.
1.
Tn. J
2.
Ny. S
3.
Sdr. S
4.
Sdr. Sl
5.
Sdr. Y
6

Sdr. L

Umu
r
55 th
48 th
29 th
27 th
23 th

Gende
r
L
P
L
L
L

Hubungan dg
KK
Kepala Keluarga
Istri
Anak Pertama
Anak Kedua
Anak Ketiga

Pendidika
n
S1
D1
SMA

13 th

Anak Keempat

SD

Pekerjaan
Wirausaha
Wirausaha
Dosen
Ternak
Mahasisw
a
Pelajar

C. Struktur Keluarga
-

Pola Komunikasi

: baik, dalam keluarga biasanya menggunakan bahasa daerah atau jawa.

Anggota keluarga sering berkumpul untuk berbicara satu sama lain untuk saling bertukar
-

informasi. Keluarga Tn. J lebih sering menggunakan bahasa langsung.

Peran Dalam Keluarga
: Tidak ada masalah. Tn. J melakukan peran sebagai Kepala
Keluarga ataupun pengambil keputusan dalam keluarga secara baik dengan musyawarah

keluarga .
Nilai/ Norma Keluarga

: Tidak ada konflik nilai

D. Fungsi Keluarga
-

Fungsi Afektif

: Berfungsi, dalam keluarga Tn. J sebagai pengambilan keputusan ataupun

bertanggung jawab dalam memenuhi kebu

tuhan. Dirumah Ny. N mengatakan ada pembagian

kerja, sesuai dengan kerja yang dilakukan anggota keluarga diluar. Sehingga tercipta suasana
-

saling mengerti
Fungsi Sosial : Berfungsi, saat ini, fungsi sosial dipikul bersama dalam anggota keluarga..
Fungsi Ekonomi
: Kurang Baik, Pendapatan didapatkan dari sumber pekerjaan Tn. M dan
Ny. S. Klien mengatakan dana tersebut di cukupkan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

dalam keluarga meski terkadang kurang mencukupi juga.

- Fungsi Perawatan Kesehatan :
o Pengetahuan tentang masalah kesehatan
: Kurang Baik, keluarga tidak tahu apa itu DM,
serta faktor-faktor penyebab dari DM.
o Pencegahan Penyakit : Cukup baik, anggota keluarga sudah mengetahui diet-diet yang harus
dijalani oleh penderita DM.
o Perawatan Penyakit
: Cukup Baik, keluarga kurang begitu mengerti tentang perawatan
penyakit, seperti perawatan kaki, serta diet.
o Pemanfaatan pelayanan kesehatan
: Kurang Baik, klien mengatakan tidak teratur untuk
kontrol karena terakhir kontrol 4 bulan yang lalu. Jika hanya ada keluhan saja klien pergiperiksa
ke puskesmas. Dan untuk konsumsi obat-obatan klien membeli secara pribadi di apotek.
E. Pola Koping Keluarga
-

Kurang Efektif, keluarga jarang untuk melakukan diskusi mengenai masalah kesehatan
dikarenakan keterbatasan waktu. Hanya masalah ekonomi saja yang sering didiskusikan oleh

keluarga.
Stressor yang dihadapi adalah masalah ekonomi, dan masalah kesehatan Tn. J. Serta kondisi
anak ke 4 klien yang dalam pemulihan pasca kecelakaan.

F. Pola Aktifitas Sehari-hari

Pola Makan

: Untuk frekuensi makan, termasuk baik 2x1 hari, tetapi untuk pemantauan

diet Tn. J masih tergolong kurang. Tetapi klien menyebutkan makanan yang dimakan sudah
benar dan tidak manis / mengandung gula. Dan klien sering memilih memakan nasi kering untuk
mengurangi kadar gula.
Pola Minum

: Baik, >2Liter /Hari/Orang

Istirahat

: Baik, 8 Jam / Hari, Namun saat pengkajian klien mengatakan tidak bisa

tidur kartena badannya sakit semua seperti cekot-cekot, klien hanya tidur 1 jam dimalam hari.
Pola BAK

: Baik, dalam keluarga mengatakan tidak pernah ada yang pernah sakit

dalam saluran kencing. Namun Klien mengalami Poliuri 15x dalam semalam, volume banyak.
Pola BAB

: Baik, saat ini tidak ada dalam keluarga yang mengalami kesulitan dalam

melakukan BAB.
Pola Kebersihan Diri : Baik, Dilakukan Mandiri oleh anggota keluarga.
Olahraga

: Setiap pagi Tn. J melakukan olahraga ringan, seperti jalan kaki.

Tingkat Kemandirian : Baik

G. Perilaku Tidak Sehat
Tn. J sering minum minuman manis, namun dalam pola makan, klien lebih sering dengan pola
makan sekali dalam sehari.
H. Spiritual
Taat Beribadah

: Baik, dalam melakukan ibadah anggota keluarga selalu serius, karena

beranggapan hidup ini sementara, walaupun dalam keadaan susah, harus tetap melakukan ibadah.

I.

Kepercayaan yang Berlawanan

: Tidak ada

Distress Spiritual

: Tidak Ada

Psikososial
Keadaan Emosi saat ini

Marah
Sedih
Ketakutan

: Tidak
: Tidak
: Tidak

Putus Asa
Stress

: Tidak
: Ya, Tn.J mengatakan terkadang memikirkan kondisi kesehatan klien,

semakin stress saat klien tahu mata kiri sudah tidak dapat melihat.
-

Kurang Interaksi

: Tidak

Menarik Diri

Konflik Dengan Keluarga

: Tidak

Penurunan Harga Diri

: Tidak

: Tidak

J. Faktor Resiko Masalah Kesehatan

-

Stress : Ya, Tn.J mengatakan terkadang memikirkan kondisi kesehatan klien, semakin stress saat
klien tahu mata kiri sudah tidak dapat melihat.

K. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital:
TD: 120/90 mmHg

Nadi: 89 X, tiap menit

RR: 20 X/menit

Suhu: 36,8 o C

BB dan TB

: 75 kg dan 165 cm
IMT :

BB (kg)

75 kg

= 27,5
TB (m) x TB (m)

(1,65) x (1,65)

Pemeriksaan Laboratorium :
GDA : 140 mg/dl
Status Mental
Bingung

: Tn.J mengatakan terkadang memikirkan kondisi kesehatan klien, semakin stress

saat klien tahu mata kiri sudah tidak dapat melihat

Sistem Kardiovaskuler
o Klien tidak merasakan keluhan pada daerah Jantung
Nyeri Spesifik
o Klien tidak merasakan nyeri yang mengganggu kegiatan sehari-hari
Sistem Pernapasan

o Pernapasan klien termasuk normal, tidak ada tanda-tanda TBC pada klien, ataupun anggota
keluarga yang lain.
Sistem Integumen
o Tidak ada tanda cianosis, akral dingin, luka, ataupun jaundice.
o Mukosa mulut, dalam keadaan baik
o Kapiler refill time : kurang dari 2 detik
Sistem Muskulo Skeletal
o Tonus otot baik
o Tidak ada gangguan keseimbangan
Sistem Persyarafan
o Klien tidak merasakan tremor, reflek pupil baik pada mata kanan. Sedangkan mata kiri tidak dapat
melihat karena katarak akibat diabetes mellitus yang dialami klien.
Sistem Perkemihan
o Klien sering kencing saat klien sering merasa haus, sehingga minum terus menerus.
Sistem Pencernaan
o Klien tidak merasakan keluhan dalam sistem pencernaan, tidak mual/muntah, nyeri perut, diare,
konstipasi, distensi abdomen.
o Bising usus normal 12x/menit
Riwayat Pengobatan
o Klien tidak ada alergi terhadap obat.
o Obat yang digunakan klien :
Gliben

5 mg

1-0-1

silang (X) pada Kolom yang Sesuai

No
.
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis Kegiatan Sehari-hari

Mandiri

Makan & Minum

Berpindah dari kursi ke tempat
tidur dan sebaliknya
Kebersihan diri; cuci muka,
menyisir, mencukur dan aktifitas di
kamar mandi
Berjalan di jalan yang datar
Naik turun tangga

X
X
X
X
X

Dengan Bantuan

6.

Berpakaian termasuk menggunakan

X
sepatu
7.
Mengontrol Buang Air Besar
X
8.
Mengontrol air kecil
X
9.
Olahraga/latihan fisik
X
10. Pemanfatan waktu luang/rekreasi
X
L. Pengkajian Lingkungan
Ventilasi
: lebih dari 10% Luas Lantai, setiap pagi pintu dan jendela selalu dibuka,
tidak ada tanda-tanda pencemaran lingkungan disekitar rumah Ny. M di buktikan dengan tidak
adanya bau polusi disekitar rumah.
Pencahayaan
: Baik, sinar matahari dapat masuk kerumah saat pagi dan siang hari.
Lantai
: Keramik
Kebersihan Rumah : Baik, sampah disekitar rumah Tn. J di angkut oleh petugas kebersihan.
Jenis Bangunan
: Permanen

No
.
1.

2.

ANALISA DATA / PENGKAJIAN FOKUS

Data Fokus
Masalah
DS:
Klien mengatakan tidak
teratur dalam mengontrolkan
kesehatannya ke puskesmas
kalau hanya ada keluhan saja
berobat puskesmas.
DO:
Klien berhenti mengunjungi
layanan kesehatan setelah
merasa lelah karena tindakan
yang
diberikan
selalu
ditunda-tunda.
Hasil lab:
Gula Darah Acak : 140 mg/dl
BB : 75 Kg, TB: 165 cm
IMT : 27,5
TD : 120/90 mmHg
KU Baik
DS:
Klien mengatakan mata kiri
sudah tidak dapat melihat
sehingga sangat mengganggu
aktivitas. Klien mengatakan
cukup
menganggu
dan
menyebabkan klien tidak
dapat bekerja sebagai supir.
DO:

Ketidakmampuan
keluarga
dalam
mengenal
masalah
kesehatan

Gangguan
fisik

Penyebab
Ketidak
adekuatan
informasi
yang
didapat keluarga dari
fasilitas kesehatan.

aktivitas Perubahan
fisik

kondisi

3.

Mata kiri tidak dapat melihat.

TD :120/90 mmHg
Memakai kaca mata.
DS:
Ketidak
efektifan Ketidakcukupan
Klien mengatakan tidak penatalakasanaan
pengetahuan tentang
melakukan
diet
secara program terapeutik
perubahan diit.
keseluruhan
(hanya
mengurangi makan gula)
missal dengan makan nasi
dingin.
Keluarga Klien mengatakan
kurang mengetahui makanan
yang harus dikurangi. Serta
tidak mengetahui secara
menyeluruh tanda dan gejala
penyakit DM.
DO:
Gula Darah Acak : 140 mg/dl
BB : 75 Kg, TB: 165 cm
IMT : 27,5
Makan 1kali sehari
Konsumsi Gliben 1-0-1
PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

No
.
1.
2.
3.

Diagnosa Keperawatan Keluarga (PES)

Ketidak mampuan keluarga mengenal masalah kesehatan berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang penyakit dari fasilitas kesehatan.
Gangguan aktivitas fisik berhubungan dengan perubahan kondisi fisik
Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik berhubungan dengan
ketidakcukupan pengetahuan tentang perubahan diit.

SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa 1 : Ketidak mampuan keluarga mengenal masalah kesehatan berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang penyakit dari fasilitas kesehatan.

Kriteria
1. Sifat Masalah
Skala:
3 = Aktual
2 = Risiko
1 = Sejahtera

Skore
(3/3) x 1 = 1

2. Kemungkinan masalah dapat (2/2) x 2 = 2

diubah
Skala :
2 = mudah
1 = Sebagian
0 = Tidak dapat
3.

Potensi masalah
dicegah
Skala :
3 = Tinggi
2 = Cukup
1 = Rendah

untuk (2/3) x 1 = 2/3

4. Menonjolnya Masalah
Skala:
2 = Berat, Segera ditangani
1 = Tidak perlu ditangani
0 = Tidak dirasakan

(2/1) x I = 2

Pembenaran
Ny. S mengatakan tidak
mengetahui
sepenuhnya
macam dan jenis diet apa
yang harus dilaksanakan oleh
Tn. J untuk mengontrol
penyakit diabetes Tn. J
Teknologi yang berkembang
secara pesat, jarak antara
rumah
dengan
petugas
kesehatan
yang
dekat,
semangat yang kuat dari Tn. J
untuk sembuh, Dan keluarga
senantiasa
mengantarkan
apabila klien akan kontrol.
Klien sudah lama menderita
penyakit ini, dan sampai
sekarang masih melakukan
kegiatan pengobatan, baik di
puskesmasmaupun
rumah
sakit, klien juga menjalankan
sebagian program dietnya
untuk tidak makan makanan
dan minuman yang manis.
namun
tidak
teratur
kontrolnya ke puskesmas.
Keluarga merasa masalah ini
perlu segera ditangani, agar
tidak
terjadi
penyebaran
penyakit yang lebih buruk.

Jumlah : 4 2/3
Diagnosa 2 : Gangguan aktivitas fisik berhubungan dengan perubahan kondisi fisik.
1. Sifat Masalah
(3/3) x 1 = 1
Tn. J mengatakan bahwa
Skala:
klien sudah tidak bekerja
3 = Aktual
sebagai supir sejak mata
2 = Risiko
kiri tidak dapat melihat.
1 = Sejahtera
Klien hanya membantu Ny.
S berjualan dirumah.
2.

Kemungkinan
dapat diubah
Skala :
2 = mudah

masalah (1/2) x 2 = 1

Klien mengatakan mata

kiri sudah tidak bisa
melihat,
klien
sudah
berusaha untuk melakukan

1 = Sebagian
0 = Tidak dapat

3.

Potensi masalah untuk (2/3) x 1 = 2/3

dicegah
Skala :
3 = Tinggi
2 = Cukup
1 = Rendah
4. Menonjolnya Masalah
(2/1) x I = 2
Skala:
2 = Berat, Segera ditangani
1 = Tidak perlu ditangani
0 = Tidak dirasakan

pengobatan
dan
akan
melakukan oeprasi katarak
namun sampai saat ini
pihak
rumah
sakit
menunda-nunda.
Klien mengatakan masih
bisa melakukan aktivitas
walaupun terganggu dan
terkadang aktivitas yang
dilakukan lambat.
Keluarga merasa masalah
ini perlu segera ditangani,
agar Tn. J merasa nyaman
dengan perubahan fisik
yang
dialami
yang
mengganggu aktivitasnya.

Jumlah : 3 2/3
Diagnosa 3: Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik berhubungan dengan
ketidakcukupan pengetahuan tentang perubahan diit.
1. Sifat Masalah
(3/3) x 1 = 1
Tn. J mengatakan selaman
Skala:
ini mengurangi konsumsi
3 = Aktual
makanan mengandung gula
2 = Risiko
dan tidak makan nasi
1 = Sejahtera
panas.
GDA :140 mg/dl
TD :120/90 mmHg
2.
Kemungkinan masalah (1/2) x 2 = 1
Perhatian dari keluarga
dapat diubah
untuk memantau diet klien,
Skala :
rutin mengingatkan klien
2 = mudah
agar control kesehatan dan.
1 = Sebagian
teknologi
berkembang
0 = Tidak dapat
pesat,
keluarga
bisa
mengantar dan menemani
sampai proses pengobatan
agar tahu perkembangan
kesehatan klien
3.
Potensi masalah untuk (2/3) x 1 = 2/3
Klien
sudah
lama
dicegah
menderita penyakit ini, dan
Skala :
sampai sekarang masih
3 = Tinggi
melakukan
kegiatan
2 = Cukup
pengobatan, klien juga
1 = Rendah
menjalankan
sebagian
program dietnya untuk

4. Menonjolnya Masalah
Skala:
2 = Berat, Segera ditangani
1 = Tidak perlu ditangani
0 = Tidak dirasakan

Nama Keluarga
Puskesmas

(2/1) x I = 2

tidak makan makanan dan

minuman yang manis.
namun klien tidak teratur
control jika ada keluhan
saja baru kontrol di
puskesmas, ataupun dokter
di sekitar rumah.
Keluarga merasa masalah
ini perlu segera ditangani,
agar tidak Tn. J merasa
nyaman dengan perubahan
gambaran dirinya.

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

: Keluarga Tn. J
: Dinoyo

No.
Diagnosa
1.

1.
2.
3.
2.

1.

3.

Tujuan Umum dan

Khusus
TUM:
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 x pertemuan
keluarga
dapat
mengenali
penyakit
DM
TUK:
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x pertemuan
keluarga dapat
Mengenali penyakit
DM
Menerapkan diet DM
Melakukan perawatan
pada anggota keluarga
yang DM
TUM:
Setelah
dilakukan
tidakan keperawatan
selama 2x pertemuan,
keluarga
klien
meningkatkan
kemampuan
koping
tentang
masalah
kesehatan.
TUK:
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x pertemuan
keluarga klien dapat
Melakukan
mekanisme
koping
yang
kontruktif;
berdiskusi dengan Tn.
J tentang penyakitnya

Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Verbal :
1.
Dapat menjawab
pertanyaan tentang
2.
pengertian
diabetes, penyebab,
dan komplikasi 3.
Psikomotor
Melakukan
kegiatan
untuk
4.
hidup sehat

Kaji
pengetahuan
keluarga
Diskusikan
dengan
keluarga tentang penyakit
Dm
Libatkan keluarga untuk
ikut
serta
dalam
pengendalian DM
Anjurkan keluarga untuk
memfasilitasi Ny. N
berobat ke pelayanan
kesehatan terdekat

TUM:
Setelah
dilakukan
tidakan keperawatan
selama 2x pertemuan,
keluarga klien dapat
menerapkan diit sesuai

Verbal : Keluarga
Gali
pengetahuan
memahami
dan keluarga tentang penykit
mengerti tentang DM
diit DM
b. Luruskan informasi yang
salah
Diskusikan
dengan

Verbal: Keluarga
1. Kaji mekanisme koping
menyatak mengerti keluarga
tentang
keadaan
2.
Libatkanan keluarga
Tn. J saat ini
dalam proses terapi dan
diet Tn. J
3. Dorong keluarga untuk
sering berdiskusi dan
mengevaluasi hasil terapi
Tn. J
4.
Anjurkan
keluarga
memanfaatkan pelayanan
kesehatan
untuk
maksimalkan terapi

program terapi.
TUK:
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x pertemuan
keluarga klien dapat
Mengetahui tentang
ketentuan diit bagi
penderita DM
Dapat menerapkan
dalam
kehidupan
sehari-hari diit DM.

No.
Diagnos
a
1.

2.

d.

keluarga tentang diit pada

pasien DM
Evaluasi kembali hasil
diskusi bersama keluarga

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tangga
Implementasi
Evaluasi
l
jam
Jumat
1.
Mengkaji pengetahuan S:
22-11-2013
keluarga
Klien dan Keluarga klien
Jam 08.00 2. Mendiskusikan dengan mengatakan mengerti
keluarga tentang penyakit tanda-tanda dan komplikasi
DM
dari diabetes mellitus dan
3. Mendiskusikan dengan juga terapinya.
keluarga tentang diit pada O:
pasien DM
Klien dapat menjawab
4.
Melibatkan keluarga pertanyaan dan mengulangi
untuk ikut serta dalam pertanyaan
pengendalian DM
A:
5. Menganjurkan keluarga
Masalah teratasi
untuk memfasilitasi Tn. J P:
berobat ke pelayanan
Pertahankan intervensi
kesehatan terdekat
1.
Mengkaji
koping S:
keluarga
Klien dapat melakukan
2. Libatkan keluarga dalam aktivitas fisik yang sapat di
proses terapi dan diit Tn. J toleransi serta keluarga
3. Dorong keluarga untuk membantu dalam aktivitas
sering berdiskusi dan yang sulit klien lakukan.
mengevaluasi
O:
TD: 180/120 mmHg
Klien meminum obatnya
sesuai anjuran dokter.
A:
Masalah
Teratasi

TTD

3.

1.

Gali
pengetahuan
keluarga tentang penyakit
DM.
2. Luruskan informasi yang
salah
3.
Diskusikan
dengan
keluarga tentang diit pada
pasien DM
4. Evaluasi kembali hasil
diskusi bersama keluarga

Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
S:
Keluarga klien telah
mengerti tentang diit yang
harus diberikan pada
penderita DM.
O:
Tn. J mengrangi konsumsi
gula dan memakan nasi
yang dingin.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi