Nama: Izacha Hatma Panganugraha

NIM 201510401011016

POMR ILMU BEDAH

Fakultas Kedokteran UMM
Kepaniteraan Klinik RSU Haji Surabaya
Summary of Data Base
Tn. BM, 60 tahun, laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
No. RM : 606385
Alamat : Asem Payung 43
Ruangan : Marwah Lt. 1
Tgl. MRS : 16 Juli 2016 (07.00 WIB)
Anamnesis:
Keluhan Utama : Benjolan di lipat paha kiri
RPS :
Pasien datang ke IGD RSU Haji Surabaya dengan
keluhan benjolan di lipat paha kiri sejak 8 jam SMRS,
benjolan terasa sangat nyeri dan tidak dapat masuk
kembali. Awalnya benjolan dirasakan sudah sejak 1
bulan ini namun dapat keluar-masuk, benjolan keluar
saat pasien berdiri atau mengejan dan dapat masuk jika
pasien berbaring. BAB terakhir kemaren sore Jam 18.00,
tidak bisa kentut sejak sakit, mual (+), muntah (+), panas
badan (-), terakhir kencing tadi pagi Jam 05.00.
Riwayat kencing mengejan:
- Terkadang kencing tidak tuntas (2)
- Terkadang < 2 jam kencing lagi (2)
- Masih bisa menahan kencing (0)
- Pancaran kuat (0)
- Terkadang sering menetes (2)
- Kencing tidak terhenti tiap malam 1-2 x (2)
Total IPSS : 8
RPD :
R. Operasi Hernia sebelah kiri 7 th yll

Clue and Cue

Laki-laki 60 th
Massa
irreponible,
nyeri (+)
Nausea (+)
Vomitting (+)
BAB (-)
Flatus (-)
IPSS: 8
R. Op Hernia
kiri 7 th yll
Pedagang,
sering angkatangkat berat
Pemx. Fisik:
Massa reg.
Inguinal (S)
uk. 6 x 8 cm
irreponible,
Nyeri tekan (+)

Problem
List
1. Gangguan
Pasase
Usus

2. LUTS

Initial
Diagnosis

Planning
Diagnosis

1.1 Ileus
Obstruktif
e.causa
Hernia
Inguinalis
Lateralis
Inkarserata
Residif

- DL
- Foto BOF
LLD

2.1. S. BPH
grade I

- USG
Urologi

Terapi
-

MRS
Pasang
NGT
Pasang
Kateter
Infus RL
2000/ 24 jam
Inj.
Ketorolac IV
3x 30 mg
(prn)
Konsul
Bedah Umum
Pro CITO
-Herniotomy
+
Hernioraphy
Konsul
Bedah
Urologi

Monitorin
g
V
ital sign
K
eluhan
subjektif
B
alance

Edukasi
-

Menjela
skan Problem
Pasien yaitu
hernia yang
menyebabkan
gangguan
usus
Pemx.
fisik maupun
pemx.
penujang
yang
dilakukan
Menjela
skan terapi
yang
seharusnya
dilakukan
saat ini
adalah
operasi untuk
membebaskan usus yang
terjepit akibat
hernia
Prognos
a dan
komplikasi
yang terjadi
jika tidak
segera

R. Batuk kronis (-)

R. Trauma disangkal
R. DM (-)
R. Hipertensi (+)
RPK : RPSos :
- Pasien bekerja sbg pedagang di pasar, pasien
sering angkat-angkat berat
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum :
- Lemah, Kesadaran CM, GCS 456
Vital Sign :
Tensi : 170/100 mmHg
RR : 22 x/menit
Nadi : 108 x/menit, reg
t ax: 36,7oC
Pmx Fisik :
Kepala: A/I/C/D : -/-/-/Thorax:
Pulmo:
- I: normochest, simetris, retraksi (-)
- P: ekspansi dinding dada simetris
- P: sonor ka-ki, batas paru hepar ICS V dextra
- A: vesikuler , wh -/-, rh +/+
cor:
- I: ictus tak tampak
- P: ictus tidak kuat angkat. Thrill (-)
- P: batas jantung kanan ICS IV parasternal line D,
batas jantung kiri ICS V midclavicular line S
- A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop(-)
Abdomen:
I: Massa reg. Inguinal (S) flat, Darm contur (-),

dilakukan
tindakan
adalah
kematian
jaringan usus

Darm steifung (-), jejas (-)

A: BU (+) meningkat, Metalic sound (-)
P: Supel (+), defans (-), NT (+) reg. Inguinalis
(S), H/L/R ttb
P: timpani, pekak hepar (+)
Extremitas:
Akral hangat kering merah (+), Edem (-), CRT < 2 detik
Status Lokalis Regio Inguinalis Sinistra
- I : Massa (+) Uk. 6 x 8 cm batas tegas, hiperemia
(-), ulkus (-), valsava test (+)
- P: Teraba massa, konsistensi kenyal, mobile,
nyeri tekan (+), Finger test tde, Thumb test tde,
Zieman test tde
- A: BU (+)

Rectal Touche:
- TSA (+) normal
- Mukosa licin
- Ampula recti tak kolaps

Massa (-)
Nyeri tekan (-)
Prostat: teraba menonjol 1cm dri lumen,
konsistensi padat kenyal, permukaan rata, sulcus
mediana teraba, pole atas tak teraba
Handscoon: Feses (+), Darah (-), Lendir (-)