SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: Ahmad Imanudin

Umur

: 40 Tahun

Alamat

: Desa Mekar Mulya Rt 001 RW 001 Kecamatan Lemah Sugih

Kabupaten Majalengka

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama

: Djembar Prayoga

Umur

: 47 Th

Alamat

: Blok Ganeas RT 012 RW 006 Desa Ganeas Kecamatan Taala

Kabupaten Majalengka

Untuk menggunakan / menjaminkan sertifikat tanah Hak Milik No 00024 atas nama Ahmad
Imanudin yang terletak di desa Mekar Mulya kepada pihak mana pun.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sesuai dengan kepentingannya

Majalengka 04 Agustus 2016

Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa

Ahamad Imanudin

Djembar Prayoga

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama
: _____________________________
Tempat Tgl lahir
: _____________________________
Profesi
: Dokter Umum
Lulusan
: _____________________________
Alamat Rumah
:
__________________________________________________
________________________________________________
Alamat Praktek
:
SIP
ke....
:
________________________________________
________________________________________
Anggota IDI
: _____________________________
Cabang
NPA IDI
: _____________________________

Telah menemui kami dan akan membuka praktek di

alamat tempat praktek tersebut di atas.
Majalengka, .................................... 2016
2 DOKTER SETEMPAT

(______________________)
NPA IDI:

(______________________)
NPA IDI :

Mengetahui,
KORTING SELATAN

(_____________________)
NPA IDI: