BAB I

LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
a. Nama
: Tn. S
b. Usia
: 51 Tahun
c. Pendidikan
: SD
d. Pekerjaan
: Supir Bus
e. Agama
: Islam
f. Suku
: Jawa
g. Alamat
: Pakis 3/3 Tayu,Tayu, Pati, Jawa Tengah
h. No CM
: 005590
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Anamnesis
Autoanamnesa dilakukan pada hari Jumat, 14 Oktober 2016 di Poliklinik THT
RSUD RAA Soewondo Pati
Keluhan Utama
Hidung tersumbat sejak 3 bulan lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD RAA Soewondo Pati dengan keluhan
hidung tersumbat sejak 3 bulan lalu. Keluhan hidung tersumbat ini dirasakan pada
kedua hidung, namun lebih berat pada hidung sebelah kiri. Keluhan ini dirasakan terus
menerus dan semakin hari semakin memberat. Pasien merasa tidak nyaman karena
keluhannya menimbulkan suaranya bindeng, susah untuk membau dan susah bernafas
sehingga kadang-kadang harus bernafas melalui mulut. Pasien mengaku keluhan hidung
tersumbat ini sering disertai dengan keluhan pusing Pasien juga mengeluhkan sering
keluar ingus berwarna kuning atau putih, kental, tidak berbau, pasien juga mengeluhkan
ingus mengalir ke tenggorokan. Riwayat demam disangkal,batuk dan pilek disangkal,
riwayat masuk benda asing di dalam hidung disangkal,riwayat mimisan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat darah tinggi
: (+)
Riwayat kencing manis
: (+)

Riwayat Asma
Riwayat alergi

: (+)
: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa
Riwayat darah tinggi
: (-)
Riwayat kencing manis
: (+)
Riwayat Asma
: (+)
Riwayat alergi
: (-)
Riwayat Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai supir bus malam dam sering bekerja pada malam hari dan
kondisi ber ac
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
:
o Tekanan Darah
: 150/100
o Nadi
: 80 x/menit
o Respiratory Rate
: 88 x/menit
o Suhu
: 36 oC

Kepala dan Leher

Kepala
Wajah
Leher

:
: Mesocephal
: Simetris
: Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis
Telinga

Aurikula

Telinga Kanan
Inspeksi
Bentuk (N)
Peradangan (-)
Sikatrik (-)
Fistel Preaurikular (-)
Fistel Retroaurikular (-)
Abses Retroaurikular (-)

Telinga Kiri
Bentuk (N)
Peradangan (-)
Sikatrik (-)
Fistel Preaurikular (-)
Fistel Retroaurikular (-)
Abses Retroaurikular (-)

Meatus Auricula Eksterna

Membran Timpani

Lapang
Hiperemis (-)
Sekret (-)

Lapang
Hiperemis (-)
Sekret (-)

Furunkel (-)
Jaringan Granulasi (+)
Serumen (-)
Benda Asing (-)
Tumor (-)
Eksostose (-)
Bentuk utuh
Perforasi (-)
Refleks Cahaya (+)
Warna putih mengkilat
Atrofi (-)
Bercak Putih (-)
Bulging (-)
Palpasi
Nyeri Tarik (-)
Nyeri Tekan Tragus (-)
Nyeri Tekan Mastoid (-)

Furunkel (-)
Jaringan Granulasi (-)
Serumen (+)
Benda Asin (-)
Tumor (-)
Eksostose (-)
Bentuk utuh
Perforasi (-)
Refleks Cahaya (+)
Warna putih mengkilat
Atrofi (-)
Bercak Putih (-)
Bulging (-)
Nyeri Tarik (-)
Nyeri Tekan Tragus (-)
Nyeri Tekan Mastoid (-)

Hidung

Hidung Luar

Vestibulum Nasi
Cavum Nasi

Hidung Kanan
Inspeksi
Bentuk (N)
Frog Nose (-)
Ragaden (-)
Depresi Tulang Hidung (-)
Udara Pernafasan (+)
Palpasi
Nyeri Tekan Hidung (-)
Nyeri tekan sinus paranasal (-)
Rhinoskopi Anterior
Furunkel (-)
Laserasi (-)
Bekuan Darah (-)
Lapang
Sekret (-)
Konka Nasi Inferior (N)
Meatus Nasi Inferior (N)
Septum Nasi (N)
Mukosa Hidung Merah Muda
Benda Asing (-)
Massa (+) berbentuk bulat,

Hidung Kiri
Bentuk (N)
Frog Nose (-)
Ragaden (-)
Depresi Tulang Hidung (-)
Udara Pernafasan (+)
Nyeri Tekan Hidung (-)
Nyeri tekan sinus paranasal (-)
Furunkel (-)
Laserasi (-)
Bekuan Darah (-)
Lapang
Sekret (-)
Konka Nasi Inferior (N)
Meatus Nasi Inferior (N)
Septum Nasi (N)
Mukosa Hidung Merah Muda
Benda Asing (-)
Massa (+) berbentuk bulat,

warna

keabu-abuan, warna

keabu-abuan,

konsistensi lunak, permukaan konsistensi lunak, permukaan

licin
Konka Nasi Media (N)
Meatus Nasi Media (N)

licin
Konka Nasi Media (N)
Meatus Nasi Media (N)

Tenggorok
Orofaring

Warna mukosa merah muda

Lidah kotor (-)
Tonsila palatina T1-T1, detritus (-), kripta
tonsil tidak melebar
Gerakan palatum molle (+), uvula ditengah

Foto Klinis

Pemeriksaan Penunjang
Foto Walters
Hasil Resume:

Tampak kesuraman pada sinus

maksilaris dekstra dan sinistra
Tampak dinding kavum nasi kiri
menebal

Kesan: sinusitis maksilaris dupleks dan

rhinitis
DD polip

Laboratorium
Laboratorium
GDS
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT

Hasil
172
33,8
0,59
8,6
9,7

Satuan
mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/L
U/L

Nilai Normal
<200
21-53
1,17-1,5
<37
<42

Laboratorium
Hb
Leukosit
LED
Hitung Jenis

Hasil
12,1
9500
10

Satuan
g%
/mm3
mm

Nilai Normal
13,5-18.0
4.500-11.000
3-11

- Esinofil
- Basofil
- Staf

2
0
3

%
%
%

1-4
0-1
2-5

- Segmen
- Limfosit
- Monosit

Eritrosit
Trombosit
Ht
CT
BT

IV.

63
29
3
4,46
186.000
48
500
300

%
%
%
/mm3
%
Menit
Menit

50-70
20-40
1-5
4-6 juta
150.000-400.000
37-48
4-10
1-3

RESUME

Telah diperiksa seorang lak-laki dengan usia 51 tahun datang ke poliklinik THT RSUD RAA
Soewondo Pati dengan keluhan hidung tersumbat sejak 3 bulan lalu. Keluhan hidung
tersumbat ini dirasakan pada kedua hidung, namun lebih berat pada hidung sebelah kiri.
Keluhan dirasakan terus menerus dan semakin hari semakin memberat. Pasien mengeluh
suara bindeng, susah untuk membau dan susah bernafas sehingga kadang-kadang harus
bernafas melalui mulut. Keluhan hidung tersumbat sering disertai dengan keluhan pusing
Pasien sering keluar ingus berwarna kuning atau putih, kental, tidak berbau, ingus mengalir
ke tenggorokan.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi

Riwayat kencing manis
Riwayat Asma

: (+)
: (+)
: (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
:
o Tekanan Darah
: 150/100
o Nadi
: 80 x/menit
o Respiratory Rate
: 88 x/menit
o Suhu
: 36 oC
Status lokalis :

cavum nasi : Massa

(+) berbentuk bulat, warna keabu-abuan, konsistensi lunak,

permukaan
Pemeriksaan Penunjang:
Foto Walters
Hasil Resume:

Tampak kesuraman pada sinus maksilaris dekstra dan sinistra

Tampak dinding kavum nasi kiri menebal

Kesan: sinusitis maksilaris dupleks dan rhinitis

DD polip
V.

VI.

DIAGNOSA
Polip nasi duplex
Rinosinusitis kronis
TATALAKSANA
Kortikosteriod: Deksametason Tab 3x4 mg selama 3 hari, kemudian 2x4mg 3 hari
selanjutnya, kemudian dilanjutkan 1x4mg pada 3 hari terakhir.

VII.

Dekongestan : Psuudoefedrin HCL tab 3 x 8 mg

Pro operasi polipektomi dan cwl

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: bonam
: bonam
: dubia ad bonam