PANDUAN ICRA

ICRA DALAM STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

Standar PPI 6.

RS menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari

program PPI di RS adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi
terkait pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian PPI 6.

1. RS telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di
Maksud dan Tujuan a) sampai f)
2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis.
3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau
memfokus ulang program PPI.
4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan
hasil asesmen didokumentasikan. ICRA
Standar PPI 7.

RS mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan

mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

Elemen Penilian PPI 7.

1. RS telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5,
EP 1)
2. RS telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses
(lihat juga MPO.5, EP 1)
3. RS mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 s/d

PPI.7.5) yang

membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Infection control risk assessment (ICRA) pada EP 1, 2, 3

Scope of Hospital Risk Management (revised) :

Ou
B
ee
fth
in
s
s
s
fth e
O
nv
E
me
n
iro
t
n

ftO h
e
t ie
a
P
t
n

Oe
H
ltfh h
a
Wo
er
rk
fth e
O
il ite
c
a
F
s

Proses Manajemen Risiko

ASESMEN
RISK REGISTER

1. IDENTIFIKASI RISIKO :

Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaimana hal
tersebut bisa terjadi

Instrumen

identifikasi
a.
b.

Laporan
Komplain

insiden
dan

litigasi

c. Risk profiling
d. Surveilance

Peran staf

2. ANALISIS RISIKO

risk grading matrix

root cause analysis ( RCA )

failure modes and effects analysis ( FMEA )

Risk Matrix
Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas (Chance, Likelihood) dari suatu Kejadian
yang tidak diinginkan, dan Tingkat Keparahan / Besarnya Dampak dari kejadian tsb.
Risk =
Probability (of the Event) X Consequence

Sering digunakan

Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak

Risk Matrix efektif :

Mudah digunakan dan dimengerti

Mempunyai deskripsi detail dan definitif

Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir

PROBABILITY / LIKELIHOOD
Level

DESKRIPSI

05% extremely unlikely or virtually impossible

Very low

HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

620% low but not impossible

Low

JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

2150% fairly likely to occur

Medium

MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

5180% more likely to occur than not

High

SANGAT MUNGKIN

81100% almost certainly will occur

Very high

HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

SKOR DAMPAK
1

INSGNIFICANT

MINOR

MODERATE

4
MAJOR

5
CATASTROPHIC

CEDERA PASIEN

Tidak ada cedera

Dapat

diatasi

Berkurangnya

dengan

fungsi

pertolongan

sensorik

pertama

motorik

Cedera luas

Kehilangan
fungsi

Setiap kasus yang

Kematian

utama

permanent

memperpanjang
perawatan
PELAYANAN/OPERASIO
NAL
BIAYA / KEUANGAN

TERHENTI

TERHENTI

TERHENTI LEBIH DARI

TERHENTI

LEBIH DARI 1

LEBIH DARI 8

1 HARI

DARI 1 MINGGU

PERMANEN

JAM

JAM

KERUGIAN

KERUGIAN

KERUGIAN

KERUGIAN

KERUGIAN

KECIL

LEBIH

DARI

DARI

0,1%

LEBIH
0,25

ANGGARAN

LEBIH

LEBIH

DARI

0,5%

TERHENTI

LEBIH DARI 1%

ANGGARAN

ANGGARAN

MEDIA

MEDIA

ANGGARAN
PUBLIKASI

RUMOR

MEDIA

LOKAL
-

WAKTU

SINGKAT

MEDIA LOKAL

WAKTU LAMA

KURANG
HARI

NASIONAL
DARI

NASIONAL
LEBIH DARI 3
HARI

REPUTASI

RUMOR

DAMPAK KECIL

DAMPAK

THD

THD

MORIL

BERMAKNA
MORIL
DAN

DAMPAK

SERIUS

MENJADI

THD

MORIL

MASALAH

KARYAWAN

KARYAWAN

KARYAWAN

DAN

KEPERCAYAAN

KEPERCAYAAN

KEPERCAYAAN

MASYARAKAT

MASYARAKAT

DAN

BERAT BAGI PR

MASYARAKAT

MATRIX ASSESSMENT

Likelihood /

Potencial Concequences / Impact

Probability

Insignificant

Minor

Moderate

Major

Catastropic

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Almost certain
(Tiap mgg /bln)
5

Likely (Bebrp x /thn)

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Low

Low

Moderate

high

Extreme

4
Posible (1-2 thn/x)
3
Unlikely (2-5 thn/x)
2
Rare (>5 thn/x)
1
Can

be

procedure
Accept risk

manage

by

Clinical Manager / Lead Clinician should

Detailed review & urgent treatment

Immediate review & action

assess the consequences againts cost of

should be undertaken by senior

required

treating the risk

management

Director must be informed

at

Board

level.

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1.

Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2.

Tentukan tim investigator

3.

Kumpulkan data

INVESTIGASI

(Observasi, Dokumentasi , Interview)

4.

Petakan kronologis kejadian

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5.

Identifikasi masalah (CMP)

(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique)
ANALISA

6.

Analisis Informasi
(5 whys, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish borne, dll

7.

Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement

IMPROVE

LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS

MODUS

(HEALTHCARE

FAILURE

(HFMEA) By : VA NCPS
1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA
2. Bentuk Tim
3. Gambarkan Alur Proses
4. Buat Hazard Analysis
5. Tindakan dan Pengukuran Outcome

PERBEDAAN FMEA & RCA

KEGAGALAN
MODE

&
EFFECT

DAMPAK
AND

(AMKD)
ANALYSIS)

FMEA

RCA

Proaktif

Proses spesifik

Reaktif

Kejadian spesifik

Diagram alur proses

Diagram kronologis

Apa yang bisa terjadi?

Apa yang telah terjadi?

Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem

Fokus pada kegagalan sistem

Mencegah kegagalan sebelum terjadi

Mencegah kegagalan muncul kembali

4. EVALUASI RISIKO
5. Risk Ranking

6. Prioritize the risk

7. Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko)
8. Determine, is the risk to be accepted or not

Kriteria Evaluasi Risiko

Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan pertimbangan :

o kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian
o kebijakan, tujuan ,
o sasaran dan kepentingan stakeholder.
o keuangan, hukum, sosial

Risk Register

RS harus punya Standar yg berisi Program Risk Assessment tahunan Risk Register

Risk Register :
1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn
2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi eksternal & internal, exernal assessments dan
Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual (menggunakan RCA & FMEA)

4. PENGELOLAAN RISIKO

o Pengendalian risiko
o Pembiayaan risiko

R
IS K
RISK
A
SS E
ASSE
SS M
SSM
E
N
EN
REN
REN
O
VA
OVA
S I/D E
SI/DE
M
MOLI
R IO
SL
KI
SI,
AS
S IS, E
P
EM
PEM
SS
B
AN
BAN
EN
T
G
U
N
GUN
PELA
AN
YA
AN
N
(A
PN
PI
(PPI
7
M7
AK
E
EP3,
AP
N3
A,
7
.
5
7.5
N &
PER
M ESI
NAN
(P P I
7
EP3,
&
7 .4 )

R IS K
ASES
M EN
S E TA
HUN
I
E
INFE
SN
EF
KA
LT
II
C
CTI
(O
P
P
NI
ON
6
C
ON
CON
EP4)

T
RO
TRO
L
L
R
II
SS
K
R
RIS
AS
S
K
KE
SS M
A
ST
S
ASS
EN
E
M
ESM
PS
EM
BN
UA
E
T
ENT
N
G
A
(
IC R
(ICR
N
A)
SA
A)
M
PA H
(P P I
7 EP
3,
7 .2
&
7 .3 )

R IS K
ASES
M EN
T
PEM
BERI
AN
OIB
R
SA
K
ATS ISVE
(P
S
MPEI
7NETP
&R
S1
TE
)A
I L2
IS
SI &
L IN E
N
(P P I
7EP
3,
PPI
7 .1 )

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

1.

ASESMEN RISIKO

Output RISK REGISTER/tahun

a.

Bentuk tim interdisiplin

b.

2.

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO

Risk grading matrix

RCA

FMEA/HFMEA

RISK RANKING

PRIORITAS RISK

PENGENDALIAN RISIKO

PEMBIAYAAN

EVALUASI RISIKO

PENGELOLAAN RISIKO

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

Risk Assessment didapatkan dengan masukan interdisciplinary :

Infection prevention personel Komite PPIRS, Tim PPI, IPCN, IPCLN)

Staf medis

Tenaga keperawatan

Lainnya

Prioritas dan dokumen risiko

RISK ASSESSMENT PROCESS

Persiapan dan perencanaan

o Formulir-2
Formulir evaluasi pengorganisasian PPI
Formulir persiapan risk assessmen
o Standard
o Laporan
o Pengetahuan tentang Issue yang terjadi saat ini

Rekruitment Tim

o
o

Undangan
Minta informasi dan usulan-2 peningkatan

o Masalah PPI apa yang paling penting

o Penyebab apa yang sering ditemukan pada waktu visit, admission, pelaksanaan prosedur, dll

Komitmen peserta rapat

Waktu diskusi banyak masukan dari peserta

Prioritas risiko

Tentukan Rencana PPI

EVALUASI ORGANISASI

Diskripsikan faktor-2

Karateristik yang meningkatkan risiko infeksi

Karateristik yang menurunkan risiko infeksi

Masukan dari rapat, form isian yang sudah dilengkapi

Temuan dari risk asesmen

Faktor-faktor yang termasuk :

Geografi dan environmental

Karateristik populasi

Area endemik infeksi

Area lainnya yang terkait infeksi

Karateristik asuhan medis

Pelayanan yang disediakan

GEOGRAPHIC AND POPULATION RISK ASSESSMENT

FAKTOR

Geografi & lingkungan RS

KARATERISTIK YG MENINGKATKAN

KARATERISTIK YG MENURUNKAN

RISIKO

RISIKO

Karateristik populasi

Area lainnya terkait risiko

FAKTOR

Area endemic infections

KARATERISTIK YG MENINGKATKAN

KARATERISTIK YG MENURUNKAN

RISIKO

RISIKO

Medical carea charateristik

Service provided

RISK ASSESSMENT TEAM

Komite/Tim PPIRS & IPCN

Staf medis

Laboratorium

Farmasi

Nursing

Surgery

Rawat Jalan

Sanitasi RS

Engineering

CSSD

Komite Mutu RS

Kelompok kerja/Tim mulai bekerja melakukan risk assessmen

Melakukan evaluasi potensial risiko utk infeksi/kontaminasi/ terpapar di setiap 3 kategori dari probabiity, impact dan current systems
atau 2 kategori yaitu probability dan dampak

ISSUE INFEKSI

Device-related infection

Resistensi mikroba

Surgical site infection

Extrinsic infection

Special population

Kesehatan Kerja

Bangunan dan Fasilitas

Masyarakat

ISSUE INFEKSI DI RS

Device related infeksi

Resisten Microba

BSI/IADP
VAP
UTI/ISK
Implan from surgical
procedure
Dran or tube
temporary
Ostomy or related
opening
Peritonyal si analisis

Surgicl Site Infection

MRSA
VRE
ESBL
Clostridium difficile....

Extrinsif infection

 Superficial
Deep
Organ Space

Special Population

Transmisi pasien ke
pasien
Transmisi pekerja ke
pasien
Transmisi dari pengunjung
ke pasien
Foodborne/Waterborne
Vectorborne/Vermin
Airborne Environmental
Source
Waterborne/Aerosol
Source

Kesehatan kerja

Neonates
Eldery
Pediatricronic kondisi
Transplan
Chronic condition
HIV
Other
immunocompromisikan
Behaviral/IVDA
Other not specifik above

Bood infruit kan

TB exposure
Vaccine preventabel

Building

Community

 Water instrusion
Kontruksi dan

Bioterorisme
Internal
cluster/outbreak
Epidemic/Pandemik
External outbreak

renovasi
Utilities loss
Surge capacity

Risk assessment
ISSUE INFEKSI

Device related infeksi

DAMPAK

PROBABILITAS

SKOR

RANGKING

RISIKO

RISIKO

PIC

BSI

VAP

ISK
dst

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

POTENSIAL RISK/PROBLEM

PROBABILITY

RISK
(HEALTH,

IMPACT

CURRENT
SYSTEM/

SCORE

FINANCIAL, LEGAL,

PREPAREDNESS

REGULATORY)
4

PPI

STANDAR

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO

7.1

Sterilisasi alkes

Sterilisasi in adekuat

RCA
FMEA
Risk grading

Laundry & linen

Manajemen

laundry dan linen in

adequat

RCA
FMEA
Risk grading

7.1.1

Alkes kadaluwarsa

Pengelolaan

alat

kadaluwarsa

adeqkuat

in

RCA
FMEA
Risk grading

Single use re use

Pengelolaan Single use re use

RCA

In adekuat

FMEA
Risk grading

PPI

STANDAR

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISIS RISIKO

7.2

Sampah infectious & cairan tubuh

Pengelolaan sampah infeksius &

RCA

cairan tubuh inadekuat

FMEA
Risk grading

7.2

Darah & komponen darah

Pengelolan darah & komponen darah

inadekuat

RCA
FMEA
Risk grading

Kamar mayat & post mortem

Pengelolaan

Kamar mayat & post

mortem in adekuat

RCA
FMEA
Risk grading

7.3

Benda tajam & jarum

pembuangan Benda tajam & jarum in

adekuat

RCA
FMEA

Risk grading

PPI

STANDAR

IDENTIFIKASI RISIKO

7.4

Dapur & makanan

Kekurangan

dalam

ANALISA RISIKO

pengelolaan

dapur & makanan

RCA
FMEA
Risk grading

Pengontrolan mesin

Kekurangan

dalam

Pengontrolan

mesin

RCA
FMEA
Risk grading

7.5

Dampak
pembangunan

renovasi,

demolisi,

Kekurangan
Dampak

dalam
renovasi,

pembangunan

pengelolaan
demolisi,

Risk grading

CONTOH FORMULIR INFECTIION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA)

No

JENIS KELOMPOK SKOR

PRIORITAS

RISIKO
1

IAD

TUJUAN

IAD neonatus

Menurunkan
infeksi
di

STRATEGI

Menurunkan

IAD IAD sampai

ruang dengan

perawatan

kurang......%

Edukasi SPO
Melaksanakan
SPO

kepatuhan

Contoh
Zero Surgical Site Infection (SSI) dan kematian dari SSI

PROGRESS/
ANALISIS

Monev

Goal

EVALUASi

KHUSUS

UMUM
13

TUJUAN

Setiap bulan

Obyective

Menurunkan angka SSI 10 % pada tahun 2014

Key Strategic

1. Laporan data SSI ke Komite PPI

Initiative

2. Laporan kejadian sentinel

3. Standarisasi pengumpulan data
4. Menginisiasi penurunan infeksi ortopedi

IDENTIFIKASI RISIKO PADA PPI 7.1 sd PPI 7.5

PPI

STANDAR

7.1

Sterilisasi alkes

RISK POINT

KELOLA RISIKO
Susun Kebijakan & prosedur
Lakukan monev
Lakukan traing staf, dll

Laundry & linen

7.1.1

Alkes kadaluwarsa

Single use re use

PPI

STANDAR

7.2

Sampah infectious & cairan tubuh

7.2

Darah & komponen darah

Kamar mayat & post mortem

7.3

Benda tajam & jarum

RISK POINT

KELOLA RISIKO

PPI

STANDAR

RISK POINT

7.4

Dapur & makanan

Pengontrolan mesin

7.5

Dampak

renovasi,

pembangunan

demolisi,

KELOLA RISIKO