ASKEP NIC NOC

Posted on 1 April 2011 by desideswita

NO DIAGNOSA INTERVENSI
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
Akumulasi sekret
Spasme jalan nafas
Data :
Batuk
Sekret
Dyspneu
Sianosis
RR menigkat
Ronkhi
Wheezing a. Manajemen Jalan Nafas :
Buka jalan nafas dengan headtilt, chinlift, jaw thrust
Mengatur posisi untuk memaksimalkan ventilasi
Gunakan alat bantu jalan nafas ( Gudel)
Lakukan fisioterapi dada
Ajarkan nafas dalam dan batuk efektif
Lakukan suction
Auskultasi bunyi nafas
Berikan bronkodilator ( Kolaborasi)
b. Terapi 02
Sediakan peralatan oksigen system humidifikasi
Pantau aliran oksigen dan jumlah yang diberikan
Monitor tanda-tanda keracunan oksigen
NO DIAGNOSA INTERVENSI
2 Pola nafas tidak efektif b.d
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Kerusakan muskuloskletal
Disfungsi Neuromuskular
Kelelahan otot-otot respirasi
Data :
Perubahan gerakan dada
Bradipneu, takipneu
Penurunan tekanan inspirasi dan ekspirasi
Nafas cuping hidung
Penggunaan otot-otot bantu nafas

 Peningkatan tanda-tanda vital

a. Manajemen Jalan Nafas :
Buka jalan nafas dengan headtilt, chinlift, jaw thrust
Mengatur posisi untuk memaksimalkan ventilasi
Gunakan alat bantu jalan nafas ( Gudel)
Lakukan fisioterapi dada
Ajarkan nafas dalam dan batuk efektif
Auskultasi bunyi nafas
Berikan bronkodilator ( Kolaborasi)
b. Terapi 02
Sediakan peralatan oksigen system humidifikasi
Pantau aliran oksigen dan jumlah yang diberikan
Monitor tanda-tanda keracunan oksigen
c. Pemantauan respirasi
Pantau frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan
Pantau penggunaan otot bantu pernafasan
d. Pemantauan tanda-tanda vital
Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
Monitor TD saat tidur, duduk, berdiri jika diindikasikan
Monitor tanda dan gejala hipotermi atau hipertermi
Monitor irama dan suara nafas
NO DIAGNOSA INTERVENSI
3 Kekurangan volume cairan b.d
Kehilangan volume cairan aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan
Data :
Penurunan status mental
Penurunan tanda-tanda vital
Penurunan turgor kulit
Penurunan haluaran urine
Membran mukosa kering
Ht meningkat
Konsentrasi urine meningkat
Haus
Penurunan BB tiba-tiba
a. Monitoring cairan
Kaji riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan pola eliminasi
Kaji penyebab kekurangan volume cairan : muntah, diare, hipertermi, diaphoresis.

 Monitor BB, intake dan output

Monitor TTV
Monitor membran mukosa, turgor dan rasa haus
Monitor warna dan kualitas urine
Monitor JVP, edema perifer, asites dan peningkatan BB
b. Manajemen cairan
Pantau BB
Pertahankan intake adekuat
Pasang kateter
Monitor status hidrasi dan hemodinamik
Monitor hasil laboratorium berkaitan dengan retensi cairan : Peningkatan BUN, Penurunan Ht
Monitor status nutrisi
Anjurkan klien intake oral
Pemberian terapi IV dan NGT
Kolaborasi pemberian transfusi

NO DIAGNOSA INTERVENSI
4. Kelebihan volume cairan b.d
Kelebihan intake cairan
Kelebihan intake sodium
Kegagalan mekanisme pengaturan
Data :
Edema
Oliguri
Anasarka
Azotemia
Penurunan Hb
Perubahan kesadaran
Penurunan tanda-tanda vital
Orthopnea
Dispneu
Gelisah
Distensi vena jugularis
Perubahan suara nafas
Perubahan elektrolit
Penambahan BB tiba-tiba
a. Monitoring cairan
Kaji riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan pola eliminasi
Monitor indikasi overload cairan : edema, asites, distensi vena jugularis

 Monitor tanda dan gejala asites

Kaji penyebab kelebihan volume cairan
Monitor BB, intake dan output
Monitor TTV
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor warna dan kualitas urine
Monitor JVP, edema perifer, asites dan peningkatan BB
b. Manajemen cairan
Pantau BB
Pasang kateter
Monitor status hidrasi dan hemodinamik
Monitor hasil laboratorium berkaitan dengan retensi cairan : Peningkatan BUN, Penurunan Ht
Monitor status nutrisi
NO DIAGNOSA INTERVENSI
5. Nyeri akut b.d :
Agen cedera
Proses peradangan
Data :
Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal
Posisi untuk mengurangi nyeri
Gerakan untuk melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur
Fokus pada diri sendiri
Fokus menyempit ( penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dg lingkungan)
Tngkah laku distraksi
Respon otonom (Diaphoresis, Perubahan TTV)
Tingkah laku ekspresif ( Gelisah, merintih, menangis, waspada iritabel, nafas panjang,
mengeluh)
Perubahan nafsu makan a. Manajemen Nyeri
Lakukn penilaian nyeri secara komprehensif ( Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas dan penyebab
Kaji ketidaknyamanan nonverbal
Gunakan komunikasi terapeutik
Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
Tentukan dampak nyeri terhadap aktivitas sehari-hari ( tidur, nafsu makan, aktifitas, kesadaran,
mood, hubungan social, performance kerja)
Evaluasi pengalaman pasien terhadap nyeri
Control factor lingkungan yang menimbulkan ketidaknyamanan
Ajari menggunakan tekhnik nonfarmakologi : Relaksasi, distraksi, pijatan, terapi music,

b. Pemberian analgesik
NO DIAGNOSA INTERVENSI
6. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d :
Tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis,
psikologis, atau ekonomi
Data :
Nyeri abdomen dengan atau tampa penyakit
Keengganan untuk makan
Kelemahan
Diare
Kurangnya minat terhadap makanan
Tidak mampu mengunyak makanan
Misinformasi / kurang informasi
Tonus otot buruk
Melaporkan perubahan sensasi rasa
Melaporkan intake makanan yang kurang dari kebutuhan kecukupan gizi harian
Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyak makanan
Lemah otot untuk menelan dan mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut a. Manajemen cairan
Pantau BB
Pasang kateter
Monitor status hidrasi dan hemodinamik
Monitor hasil laboratorium berkaitan dengan retensi cairan : Peningkatan BUN, Penurunan Ht
Monitor status nutrisi
b. Monitoring cairan
Kaji riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan pola eliminasi
Monitor indikasi overload cairan : edema, asites, distensi vena jugularis
Monitor tanda dan gejala asites
Kaji penyebab kelebihan volume cairan
Monitor BB, intake dan output
Monitor TTV
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor warna dan kualitas urine
Monitor JVP, edema perifer, asites dan peningkatan BB
c. Monitor nutrisi
Pantau mual dan muntah
Pantau lingkungan ketika makan
Pantau kulit kering, mengelupas dengan depigmentasi
Pantau tugor kulit secara tepat
Pantau albumin, protein total, hemoglobin, dan level hematokrit

 Pantau pilihan makanan dan aneka pilihan

Ajukan konsultasi diet secara tepat
Sediakan makanan bernutrisi secara tepat
d. Monitor tanda-tanda vital
Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
Monitor TD saat tidur, duduk, berdiri jika diindikasikan
Monitor tanda dan gejala hipotermi atau hipertermi
Monitor irama dan suara nafas
NO DIAGNOSA INTERVENSI
7. Kerusakkan integritas jaringan b.d :
Perubahan sirkulasi
Bahan kimia yang iritan
Defisit cairan
Kelebihan cairan
Mobilitas fisik lemah
Defisit pengetahuan
Faktor mekanis
Faktor nutrisi
Radiasi
Tempratur tinggi
Data :
Rusaknya atau hancurnya jaringan a. Manajemen cairan
Pantau BB
Pasang kateter
Monitor status hidrasi dan hemodinamik
Monitor hasil laboratorium berkaitan dengan retensi cairan : Peningkatan BUN, Penurunan Ht
Monitor status nutrisi
b. Monitoring cairan
Kaji riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan pola eliminasi
Monitor indikasi overload cairan : edema, asites, distensi vena jugularis
Monitor tanda dan gejala asites
Kaji penyebab kelebihan volume cairan
Monitor BB, intake dan output
Monitor TTV
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor warna dan kualitas urine
Monitor JVP, edema perifer, asites dan peningkatan BB

c. Perawatan luka
Bersihkan balutan yang melekat dan debris
Catat karakteristik luka
Catat karakteristik drainase
Berikan perawatan ulkus pada kulit
Masase area sekitar luka untuk menstimulasi sirkulas
Balut dengan tepat
Gunakan balutan yang oklusif
Pertahankan teknik balutan steril selama perawatan luka
Inspeksi luka setiap penggantian balutan
Posisikan untuk menghindari tegangan pada luka dengan tepat
Ajarkan pasien dan keluarga tentang prosedur perawatan luka
d. Control infeksi
Ciptakan lingkungan yang bersih dan nyaman
Gunakan alat yang baru dan berbeda setiap tindakkan
Isolasikan pasien yang terkena penyakit menular
Batasi pengunjung
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada pasien
Terapakan kewaspadaan universal
e. Pengaturan posisi
Tempatkan pasien pada tempat tidur yang sesuai
Gunakan tempat tidur yang kuat dan kokoh
Tempatkan pada posisi yang terapeutik
Posisi kesejajaran tubuh yang baik
Berikan sokongan untuk area yang oedem
Berikan latihan rentang gerak aktif
Posisikan untuk menghindari ketegangan pada luka sesuai kebutuhan
Pertahankan posisi dan integritas traksi
Tinggikan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan
Merubah imobilisasi pasien setiap 2 hari
Letakkan benda yang sering digunakan pasien dalam jangkauan
Tempatkan alat pemanggil dalam jangkaua
NO DIAGNOSA INTERVENSI
8. Ketudak stabilan gula darah b.d :
Kurangnya pengetahuan tentang manajemen diabetes
Tingkat perkembangan
Asupan makanan
Ketidakadekuatan monitor glukosa darah
Kekurangan manajemen diabetes
Manajemen pengobatan

 Status kesehatan mental

Tingkat aktifitas fisik
Pertambahan berat badan
Kehilangan berat badan
Stress
Kehamilan
Data :
a. Pengajaran : proses penyakit

b. Pengajaran : aktivitas / latihan yang dianjurkan

c. Pengajaran : diet yang dianjurkan

d. Pengajaran : pengobatan yang dianjurkan

e. Pengajaran : prosedur / penanganan

I dengan kebutu
NO DIAGNOSA INTERVENSI
9. Perfusi jaringan perifer tidak efektif b.d :
Kurangnya pengetahuan yang memberatkan seperti : merokok; kegemukkan; trauma; luka
berat; pemasukkan garam; kurang bergerak.
DM
Tekanan darah tinggi
Gaya hidup santai
Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
Data :
Denyut nadi lemah tidak terasa
Perubahan karakteristik kulit
Perubahan fungsi motorik
Tekanan darah berubah dalam ekstremitas
Pincang atau timpang
Warna yang tidak kembali semula pada kaki saat menurunkannya
Terlambatnya penyembuhan luka perifer
Denyut nadi diminished
Oedem
Nyeri ekstremits
Kesemutan
Warna kulit pucat pada elevasi a. Manajemen asam basa
Pertahankan kepatenan akses IV

 Pertahankan kepatenan jalan nafas

Pantau status hemodinamik
Pantau ABG dan elektrolit
Pantau kehilangan asam seperti: muntah; diare sesuai kebutuhan
Pantau kehilangan bikarbonat seperti: drainase; fistula; dan diare sesuai kebutuhan
Atur posisi untuk memudahkan ventilasi
Pantau gejala gagal nafas
Pantau pola pernafasan
Pantau proses transfer oksigen di jaringan
Sediakan therapy oksigen
Pantau kesalahan ketidak semimbangan elektrolit
Jadwalkan pembersihan mulut
Tingkatkan orientasi
b. Pemantauan asam basa
Ambil ABG
Pastikan sirkulasinya adekuat untuk ekstremitas sebelum dan sesudah pengambilan darah
Catat suhu pasien dan persentasi oksigen sewaktu pengambilan ABG
Catat Pa CO2
Catat HCO3
Pantau tingkat akhir CO2 sesui kebutuhan
Pantau tanda dan gejala pengurangan HCO3 dan asidosis metabolic: pernafasan kusmaul;
kelamehan; disorientasi; sakit kepala; tidak nafsu makan; koma.
Atur pemberian insulin
Tenangkan pasien untuk mengurangi hiperventilasi sesuai dengan kebutuhan
Atur pengobatan nyeri sesuai kebutuhan
Obati demam sesuai kebutuhan
Atur therapy oksigen sesuai kebutuhan
c. Manajemen cairan dan elektrolit
d. Manajemen nutrisi
e. Therapy oksigen
Sediakan peralatan oksigen system humidifikasi
Pantau aliran oksigen dan jumlah yang diberikan
Monitor tanda-tanda keracunan oksigen
f. Kewaspadaan sirkulasi
Lakukan penilaian terhadap sirkulasi perifer seperti: cek nadi perifer; edema; pengisian
kapiler; dan warna ekstremitas.
Jangan lakukan IV pada ekstremitas yang punya masalah sirkulasi
Hindari mengukur tekanan darah pada ekstremitas yang punya masalah sirkulasi
Hindari penggunaan tournicet pada ekstremitas yang punya masalah sirkulasi

 Hindari injuri pada ekstremitas yang punya masalah sirkulasi

Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah peningkatan viscositas darah
Cegah infeksi pada luka
Instruksikan pasien untuk mengetes air sebelum mandi untuk mencegah luka bakar
Instruksikan pasien untuk melakukan perawatan kuku kaki
Monitor ekstremitas dari peningkatan suhu, kemerahan, nyeri dan bengkak
g. Pengaturan posisi
Tempatkan pasien pada tempat tidur yang sesuai
Gunakan tempat tidur yang kuat dan kokoh
Tempatkan pada posisi yang terapeutik
Posisi kesejajaran tubuh yang baik
Berikan sokongan untuk area yang oedem
Berikan latihan rentang gerak aktif
Posisikan untuk menghindari ketegangan pada luka sesuai kebutuhan
Pertahankan posisi dan integritas traksi
Tinggikan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan
Merubah imobilisasi pasien setiap 2 hari
Letakkan benda yang sering digunakan pasien dalam jangkauan
Tempatkan alat pemanggil dalam jangkaua
h. Pencegahan shyok
Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme, nadi
perifer, dan kapiler refill.
Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
Monitor suhu dan pernafasan
Monitor input dan output
Pantau nilai labor :
HB,HT,AGD dan elektrolit
Monitor hemodinamik invasi yng sesuai
Monitor tanda dan gejala asites
Monitor tanda awal syok
Tempatkan pasien pada posisi supine, kaki elevasi untuk peningkatan preload dengan tepat
Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
Berikan cairan iv dan atau oral yang tepat
Berikan vasodilator yang tepat
Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala datangnya syok
Ajarkan keluarga dan pasien tentang langkah untuk mengatasi gejala syok
i. Perawatan kulit
Hindari penggunaan alas kasur yang kasar
Bersihkan dengan sabun anti bakteri jika diperlukan
Gunakan pakaian yang longgar

 Taburkan bedak jika diperlukan

Bersihkan balutan yang melekat dari debris
Tinggikan daerah yang bengkak
Berika gel untuk bibir dan mukosa yang kering
Gosok punggung dan leher jika diperlukan
Ganti kondom kateter jika diperlukan
Berikan diapers jika diperlukan
Putar posisi pasien tiap 2 jam
Dokumentasikan kerusakan kulit

j. Monitor tanda-tanda vital

Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
Monitor TD saat tidur, duduk, berdiri jika diindikasikan
Monitor tanda dan gejala hipotermi atau hipertermi
Monitor irama dan suara nafas
NO DIAGNOSA INTERVENSI
9. Hipertermi b.d :
Anastesi
Penurunan keringat
Dehidrasi
Terpapar lingkungan yang panas
Pakaian yang tidak layak
Peningkatan metabolisme
Panyakit
Pengobatan
Trauma
Aktivitas yang berlebihan
Data :
Konvulsi
Kulit memerah
Peningkatan suhu tubuh diatas normal
Kejang
Takitardi
Takipnea
Diraba hangat a. Manajemen cairan
Pantau BB
Pasang kateter
Monitor status hidrasi dan hemodinamik
Monitor hasil laboratorium berkaitan dengan retensi cairan : Peningkatan BUN, Penurunan Ht
Monitor status nutrisi

b. Manajemen jalan nafas

Buka jalan nafas dengan headtilt, chinlift, jaw thrust
Mengatur posisi untuk memaksimalkan ventilasi
Gunakan alat bantu jalan nafas ( Gudel)
Lakukan fisioterapi dada
Ajarkan nafas dalam dan batuk efektif
Auskultasi bunyi nafas
Berikan bronkodilator ( Kolaborasi)
c. Terapi 02
Sediakan peralatan oksigen system humidifikasi
Pantau aliran oksigen dan jumlah yang diberikan
Monitor tanda-tanda keracunan oksigen
d. Pemantauan respirasi
Pantau frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan
Pantau penggunaan otot bantu pernafasan
e. Pemantauan tanda-tanda vital
Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
Monitor TD saat tidur, duduk, berdiri jika diindikasikan
Monitor tanda dan gejala hipotermi atau hipertermi
Monitor irama dan suara nafas
f. Perawatan jantung
Evaluasi nyeri dada (insites, durasi, faktor presipitasi, lokasi, penyebaran dan faktor yang
menyenangkan)
Lakukan penilaian yang komprehensif pada sirkulasi perifer
Pantau status krdiovaskuler
Pantau status pernafasan untuk gejala gagal jantung
Pantau abdomen untuk indikasi penurunan perkusi
Pantau keseimbangan cairan
Dukung penurunan stress
Ajarkan pasien bahwa penting untuk melaporkan jika terasa nyeri dada dengan segera
g. Manajemen lingkungan
Cipatakan lingkungan yang nyaman bagi pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
Pindahkan benda-benda berbahaya dari sekitar pasien
Sediakan ruang rawat sendiri
Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Sesuaikan temperatur lingkungan menurut kebutuhan pasien

 Atur pencahayaan untuk efek terapi

Batasi pegunjung
h. Monitor tanda-tanda vital
Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
Monitor TD saat tidur, duduk, berdiri jika diindikasikan
Monitor tanda dan gejala hipotermi atau hipertermi
Monitor irama dan suara nafas
NO DIAGNOSA INTERVENSI
10. Resiko penurunan curah jantung b.d :
Perubahan kecepatan jantung
Perubahan irama
Perubahan volume gerak
Perubahan after load
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
Data :
Perubahan kecepatan jantung atau irama
Aritmia
Bradikardi
Perubahan EKG
Palpitasi
Takikardi
Perubahan preload
Edema
Penurunan tekanan vena sentral
Penurunan tekan arteri paru
Kelemahan
Peningkatan tekanan vena sentral
Peningkatan tekanan arteri paru
Distensi vena jugularis
Murmur
Peningkatan BB
Perubahn afterload
Kulit berkeringat
Dispnea
Penurunan nadi perifer
Penurunan resistensi pembuluh darah pulmonal
Penurunan tahanan tekanan darah sistemik
Peningkatan resitensi pembuluh darh pulmonal
Peningkatan tahanan tekanan darah sistemik
Oliguria
Pengisian kembali dari perifer
Perubahan warna kulit

 Hasil pembacaan tekanan darah berbeda-beda

Perubahan kontraktilitas
Ronchi basah
Batuk
Penurunan indeks beban kerja ventrikel kiri
Penurnan indk volume gerak
Penurunan indeks jantung
Orthopnea
Dispnea nocturnal paroksismal
S3 atau s4 (bunyi jantung)
Tingkah laku atau emosi
Kegelisan atau keresahan a. Manajemen asam basa
Pertahankan kepatenan akses IV
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Pantau status hemodinamik
Pantau ABG dan elektrolit
Pantau kehilangan asam seperti: muntah; diare sesuai kebutuhan
Pantau kehilangan bikarbonat seperti: drainase; fistula; dan diare sesuai kebutuhan
Atur posisi untuk memudahkan ventilasi
Pantau gejala gagal nafas
Pantau pola pernafasan
Pantau proses transfer oksigen di jaringan
Sediakan therapy oksigen
Pantau kesalahan ketidak semimbangan elektrolit
Jadwalkan pembersihan mulut
Tingkatkan orientasi
b. Manajemen jalan nafas
Ciptakan lingkungan yang bersih dan nyaman
Gunakan alat yang baru dan berbeda setiap tindakkan
Isolasikan pasien yang terkena penyakit menular
Batasi pengunjung
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada pasien
Terapakan kewaspadaan universal
c. Pencegahan syok
Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme, nadi
perifer, dan kapiler refill.
Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
Monitor suhu dan pernafasan
Monitor input dan output
Pantau nilai labor :
HB,HT,AGD dan elektrolit

 Monitor hemodinamik invasi yng sesuai

Monitor tanda dan gejala asites
Monitor tanda awal syok
Tempatkan pasien pada posisi supine, kaki elevasi untuk peningkatan preload dengan tepat
Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
Berikan cairan iv dan atau oral yang tepat
Berikan vasodilator yang tepat
Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala datangnya syok
Ajarkan keluarga dan pasien tentang langkah untuk mengatasi gejala syok
d. Monitor tanda-tanda vital
Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
Monitor TD saat tidur, duduk, berdiri jika diindikasikan
Monitor tanda dan gejala hipotermi atau hipertermi
Monitor irama dan suara nafas
e. Manajemen kode
Pastikan jalan nafas terbuka, respirasi buatan diberikan dan kompresi jantung diberikan
Panggil sebuah kode menurut standar agency
Lampirkan monitor jantung dan tentukan irama
Pastikan seseorang memberikan oksigenasi pada pasien dan beruikan intubasi jika di
indikasikan
Inisiasi jalur iv dan berikan cairan iv jika diindikasikan
Interprestasikan EKG jika dibutuhkan
Ingatkan petugas tentang ACLS secara tepat
Tinjau tindakan setelah kode untuk mengidentifikasi area kekuatan dan dimana bisa
ditingkatkan

https://desideswita.wordpress.com/2011/04/01/askep-nic-noc/