LAMPIRAN I (VISUM BAYANGAN)

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM
Jl. R.Soeprapto Blok D No.1-9 Telp. (0778) 364448 Fax. (0778) 364449
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No: 047/ VRJ/KCO/Maret/2014
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Batam, Sektor
Barelang, melalui suratnya tertanggal 26 Februari 2014 No. Pol. VER/174/X/2014/RESKRIM
yang ditandatangani oleh A. Soerapto, pangkat AIPTU, NRP 55074833, diterima tanggal 26
Februari 2014, pada pukul 14.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Welki vernando sebagai
dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Batam menerangkan
bahwa pada tanggal 26 Februari 2014, pukul 17.00 di Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah, telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, nama Rian, umur 17 tahun, jenis kelamin laki
laki, pekerjaan pelajar Sekolah Menengah Atas, alamat Jalan Ir. H. Juanda Lorong flamboyan
nomer 7 Batu Aji. Jenazah tersebut ditemukan di dalam mobil pribadi milik jenazah di Jalan
Ir.H. Juanda nomor 7 Batu Aji, hari Rabu tanggal 26 Februari 2014 pukul 07.00 WIB dan
diduga
meninggal
mendadak
akibat
keracunan------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut:-----------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:------------------------1. Identitas Umum Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin
: Laki laki-----------------------------------------------------------------b. Umur
: Kurang lebih tujuh belas tahun----------------------------------------c. Berat Badan
: Enam puluh lima kilogram--------------------------------------------d. Panjang Badan
: Seratus tujuh puluh sentimeter----------------------------------------e. Warna kulit
: Sawo matang------------------------------------------------------------f. Warna pelangi Mata : Hitam---------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut
: Warna hitam, tidak beruban, lurus, pendek, dan tidak mudah
dicabut------------------------------------------------------------------------------------------------h. Kesan Gizi
: Gizi baik (indeks massa tubuh)---------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah:-----------------------------------------------------------------------------a. Tato
: tidak ada--------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada--------------------------------------------------------------------------c. Tanda lahir : tidak ada---------------------------------------------------------------------------d. Tahi lalat
: tidak ada---------------------------------------------------------------------------e. Pakaian :--------------------------------------------------------------------------------------------- Kaos lengan pendek, tidak berkerah, bahan katun, warna biru laut, bersablon

gambar alat musik, ukuran M, merek CRESSIDA, tidak terdapat saku pada kaos
tersebut---------------------------------------------------------------------------------------

Celana panjang berbahan jeans, warna biru, merk LEVIS, ukuran 29. Terdapat
dua kantong di bagian depan kanan dan kiri, isi kantong sebuah dompet pada
kantong celana sebelah kanan------------------------------------------------------------ Celana dalam warna coklat, berbahan katun, merek GT-MAN, ukuran M,
terdapat bercak kekuningan di bagian depan-------------------------------------------f. Penutup Jenazah : sebuah kain sarung berwana hijau dengan garis-garis kotak-kotak
berwarna hitam berbahan katun, merk Gajah duduk. Sebuah alas dengan bahan terpal
berwarna abu - abu ---------------------------------------------------------------------------------g. Perhiasan : Sebuah cincin perak melingkar pada jari tengah, pada tangan sebelah kiri---B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :------1. Lebam Mayat : pada lengan bawah kanan dan kiri, pada lutut sampai tumit kanan dan
kiri dan pada ujung kantung pelir, warna merah muda terang, tidak hilang dengan
penekanan--------------------------------------------------------------------------------------------2. Kaku Mayat : pada kelopak mata, anggota gerak atas dan bawah, sukar dilawan -------3. Pembusukan : tidak ada --------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :---------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-----------------------------------------------------------------------------a. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak ada kelainan--------------------------------------------------- Wajah : Kemerahan------------------------------------------------------------------------o Dahi : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Mata :------------------------------------------------------------------------------------ Alis mata : berwarna hitam, tidak ada kelainan------------------------------- Bulu mata : berwarna hitam, lurus----------------------------------------------- Kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------- Selaput kelopak mata: tidak ada kelainan-------------------------------------- Selaput biji mata :------------------------------------------------------------------Kanan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------Kiri : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------- Selaput bening mata :-------------------------------------------------------------Kanan : Keruh----------------------------------------------------------------------Kiri : Keruh------------------------------------------------------------------------- Pupil Mata : ------------------------------------------------------------------------Kanan : bentuk bundar, ukuran garis tengah pupil nol koma tujuh
sentimeter---------------------------------------------------------------------------Kiri : bentuk bundar, ukuran garis tengah pupil nol koma tujuh
sentimeter--------------------------------------------------------------------------- Pelangi Mata: ----------------------------------------------------------------------Kanan : Berwarna hitam----------------------------------------------------------Kiri : Berwarna hitam-------------------------------------------------------------
Hidung :---------------------------------------------------------------------

----------------Bentuk hidung
: tidak ada kelainan-------------------------------------------Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------Lubang hidung
: tidak ada kelainan------------------------------------------- Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------Bentuk telinga
: tidak ada kelainan-------------------------------------------Permukan daun telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------Lubang telinga
: tidak ada kelainan------------------------------------------- Mulut
:-------------------------------------------------------------------------------------Bibir atas
: berwarna kebiruan-------------------------------------------Bibir bawah
: berwarna kebiruan------------------------------------------Selaput
lendir
mulut
:
berwarna
kebiruan------------------------------------------Lidah
: Tidak ada kelainan------------------------------------------Gigi geligi : ---------------------------------------------------------------------------------- Rahang atas : lengkap. gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh, tidak ada kelainan------------------------------------------- Rahang bawah: lengkap. gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh, tidak ada kelainan------------------------------------------Langit langit mulut : tidak ada kelainan----------------------------------------------Rongga mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------- Dagu : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------b. Leher : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------c. Bahu : -------------------------------------------------------------------------------------------- Bahu Kiri : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------ Bahu Kanan : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------d. Dada : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------e. Punggung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------f. Pinggang : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------g. Perut : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------h. Bokong :------------------------------------------------------------------------------------------- Bokong Kiri : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------- Bokong Kanan : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------i. Dubur :-------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan---------------------------------------------- Liang Dubur
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------j. Anggota Gerak :---------------------------------------------------------------------------------- Anggota Gerak atas :
- Kanan :
Jaringan dibawah
kuku tampak kebiruan, tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kiri
:
Jaringan dibawah
kuku tampak kebiruan, tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Anggota Gerak bawah :
- Kanan :
Jaringan dibawah
kuku tampak kebiruan, tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------- Kiri
:
Jaringan dibawah
kuku tampak kebiruan, tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------k. Alat Kelamin :------------------------------------------------------------------------------------ Pelir
: Sudah disunat, tidak ada kelainan------------------------------------ Kantong buah pelir : Pada perabaan teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan----2. Tulang- tulang :
- Tulang tengkorak
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------- Tulang belakang
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------- Tulang tulang dada : Tidak ada kelainan---------------------------------------------- Tulang tulang panggul : Tidak ada kelainan---------------------------------------------- Tulang anggota gerak
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :------------------------------1. Rongga Kepala :----------------------------------------------------------------------------------------- Kulit kepala bagian dalam :Tidak ada kelainan----------------------------------------------- Tengkorak
:Tidak ada kelainan------------------------------------------------ Selaput keras otak
:Tidak ada kelainan------------------------------------------------ Selaput lunak otak
:Tidak ada kelainan------------------------------------------------ Otak
: Tampak pucat, terdapat pelebaran pembuluh-pembuluh
darah otak--------------------------------------------------------------------------------------------a) Otak besar: berat seribu dua ratus gram, panjang dua puluh enam sentimeter, lebar
sepuluh sentimeter, tinggi tujuh koma lima sentimeter----------------------------------------b) Otak kecil: berat seratus gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar dua koma lima
sentimeter, tinggi dua sentimeter------------------------------------------------------------------c) Batang otak: berat tiga puluh gram, panjang lima sentimeter, lebar dua sentimeter, tinggi
tiga sentimeter, pada pengirisan tak ada kelainan------------------------------------------------ Tulang-tulang dasar tengkorak:Tidak ada kelainan---------------------------------------------2. Leher dan lidah Bagian Dalam : --------------------------------------------------------------------- Kulit bagian dalam: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------- Otot leher bagian dalam: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------- Tenggorokan: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------- Kerongkongan:Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------- Tulang pangkal lidah:Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------- Tulang rawan gondok:Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------- Tulang rawan cincin:Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------3. Rongga Dada : ------------------------------------------------------------------------------------------- Kulit bagian dalam dan dinding rongga dada : terdapat bercak merah muda---------------- Tulang dada : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------ Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------ Otot-otot pada rongga dada : tidak ada resapan darah------------------------------------------- Rongga dada : Tidak ada perlekatan dan tidak ada cairan-------------------------------------- Paru :--------------------------------------------------------------------------------------------------a) Paru kanan : terdiri dari tiga lobus, warna merah terang, perabaan seperti karet terdapat
busa, berat dua ratus gram, panjang dua puluh sentimeter, lebar sebelas sentimeter, tebal
tiga sentimeter, pada pengirisan dan penekanan keluar getah paru berupa buih halus.
Pada selaput pembungkus paru terdapat bintik-bintik perdarahan---------------------------

b) Paru kiri: terdiri dari dua baga, warna merah kehitaman, perabaan seperti karet busa,
ukuran panjang delapan belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tebal empat
sentimeter, pada pengirisan dan penekanan keluar getah paru berupa buih halus. Pada
selaput pembungkus paru terdapat bintik-bintik perdarahan---------------------------------- Jantung
:
----------------------------------------------------------------------------------------------a) Kandung jantung : tidak ada kelainan, di dalam kandung jantung terdapat cairan
berwarna kuning keruh sebanyak sepuluh mililiter.--------------------------------------------b) Jantung : jantung sebesar kepalan tangan kanan jenazah, berat dua ratus tujuh puluh
lima gram, panjang empatbelas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal tujuh
sentimeter, permukaan jantung tidak ada kelainan.--------------------------------------------- Jantung kanan :katup serambi bilik kanan terdiri dari tiga katup, ukuran panjang
lingkar katup serambi bilik kanan dua belas sentimeter, tebal otot jantung kanan
satu koma dua sentimeter.Pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar
katup pembuluh nadi paru lima sentimeter------------------------------------------------- Jantung kiri :katup serambi bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran panjang lingkar
katup serambi bilik kiri sebelas koma dua sentimeter, tebal otot jantung kiri dua
koma lima sentimeter.Pembuluhnadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran panjang
lingkar katup tujuh sentimeter.---------------------------------------------------------------4. Rongga Perut : -------------------------------------------------------------------------------------------Dinding
perut
bagian
dalam
:
Tidak
ada
kelainan
-----------------------------------------------Tirai usus : Menutupi sebagian besar permukaan usus
-----------------------------------------Usus
berwarna
pucat
kekuningan-------------------------------------------------------------------Usus halus dan usus besar : Tidak ada kelainan
-------------------------------------------------Lambung: panjang lengkung besar dua puluh tujuh koma lima
sentimeter, panjang lengkung kecil dua puluh tiga sentimeter, lebar dua puluh lima
sentimeter, tebal empat sentimeter, berat bersama isi dua ratus enam puluh gram.
Lambung
berisi
cairan,
terdapat
sisa
makanan--------------------------------------------------------------------------------Hati : panjang dua puluh lima sentimeter, lebar dua puluh empat
sentimeter, berat seratus lima puluh gram, tebal enam sentimeter, warna merah
kehitaman, tampak sembab, perabaan kenyal, tepi tajam, pada pengirisan penampang
tidak ada kelainan----------------Limpa : Warna merah kehitaman, perabaan kenyal, berat dua puluh
gram, panjang sembilan sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tebal nol koma empat
sentimeter.
Pada
pengirisan
penampang
tidak
ada
kelainan---------------------------------------------------------Ginjal:------------------------------------------------------------------------------------------------- Ginjal kanan : selaput pembungkus ginjal mudah dilepaskan, warna merah kehitaman,
ukuran panjang empat belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tinggi tiga
sentimeter, berat seratus enam puluh gram, permukaan tidak ada kelainan, pada
pengirisan penampang tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Ginjal kiri : selaput pembungkus ginjal mudah dilepaskan, warna merah
kehitaman,ukuran panjang tiga belas koma lima sentimeter, lebar delapan sentimeter,

tinggi tiga sentimeter, dan berat seratus dua puluh gram, permukaan ginjal tidak ada
kelainan. Pada pengirisan penampang tidak ada kelainan-----------------------------------5.
Rongga
Panggul :---------------------------------------------------------------------------------------- Kandung kemih:Tidak ada kelainan, kandung kemih kosong----------------------------------- Prostat : terdiri dari dua lobus, permukaan rata, berat dua puluh gram, ukuran panjang
tiga sentimeter, lebar dua sentimeter, tebal dua sentimeter. Tidak ada kelainan-------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG/LABORATORIUM :
Telah dilakukan pemeriksaan uji formalin dengan mencampurkan larutan formalin empat puluh
persen dengan sampel darah korban yang akan diperiksa, ditemukan hasil berupa endapan
berwarna merah yang mengendap pada dasar tabung reaksi. Hal ini menunjukkan adanya tanda
keracunan CO--------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, umur kurang lebih tujuh belas tahun, warna
kulit sawo matang, kesan gizi baik. Pada pemeriksaan luar dan dalam ditemukan tanda mati
lemas dan tanda-tanda keracunan CO. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan lainnya. Pada
pemeriksaan penunjang uji formalin ditemukan hasil endapan warna merah yang menandakan
tanda-tanda keracunan CO. Sebab kematian adalah mati lemas akibat keracunan CO-------------PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------------------Jambi, 26 Februari 2014
TTD

dr. Welki Vernando