LAMPIRAN

Lampiran 1. Dokumentasi Survei

Lampiran 2. Indikator Inspeksi Sanitasi Sumur Gali

Lampiran 3. Soal Pretest dan Post test

1. Apakah anda sudah mengetahui mengenai sumur gali yang sehat?
a. Ya
b. Tidak
2. Sepengetahuan Anda, apakah sumur yang sehat berkaitan dengan air yang
sehat pula?
a. Ya
b. Tidak, karena semua air juga di masak sebelum dikonsumsi
c. Tidak, karena hanya digunakan untuk mencuci (bukan dikonsumsi)
d. Tidak tahu
3. Menurut anda, apakah air yang berasal dari sumur gali yang tidak sehat akan
berdampak pada kesehatan (contoh, menyebabkan diare) ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
4. Menurut anda, seberapa jauh jarak antara sumur gali dan jamban yang sehat?
a. 10 meter
b. 5 meter
c. Boleh berdekatan
d. Tidak tahu
5. Menurut anda, apakah boleh di dekat sumur diletakkan tempat-tempat sumber
penularan (kotoran hewan, sampah, kandang hewan) dalam jarak <10 meter?
a. Tidak boleh
b. Boleh
c. Tidak tahu
6. Menurut anda, apakah boleh terdapat genangan air disekitar sumur?
a. Tidak boleh
b. Boleh
c. Tidak tahu
7. Menurut anda jika ada saluran pembuangan air yang rusak, apakah hal
tersebut harus diperbaiki?
a. Tidak boleh
b. Boleh
c. Tidak tahu

8.

Menurut anda, apakah disekeliling sumur harus disemen secara mengitari

sumur?
a. Harus
b. Tidak harus
c. Tidak tahu

9.

Jika Ya, maka seberapa jauh jarak lantai semen yang mengelilingi sumur?
a. 1 meter
b. Terserah, yang penting ada
c. Tidak tahu

10. Apakah boleh sumur gali menggunakan ember dan timba sebagai alat untuk
mengambil air?
a. Boleh
b. Tidak boleh
c. Tidak tahu
11. Apa dampak dari air sumur gali yang tidak sehat ?
a. Demam
b. Batuk
c. Diare
12. Bagaimana syarat sumur gali yang sehat ?
a. Jamban berjarak kurang dari 10 meter
b. Sumur memiliki lantai semen dengan lebar 1 meter dari sumur
c. Mulut sumur ditutup dengan jarak 2 meter
13. Menurut anda, apakah dinding didalam sumur perlu di semen lagi ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
14. Apakalah perlu pembuatan tutup untuk sumur gali agar tidak tercemar airnya?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
15. Apakah diare merupakan salah satu akibat dari air yang tidak sehat?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

Lampiran 4. Dokumentasi Penyuluhan