LAB/ SMF ILMU BEDAH ORTHOPAEDI

FK UWK SURABAYA
___________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spB
No register pasien :
I. IDENTITAS PASIEN

MRS Tgl : ---------------------------

Nama

: ------------------------------------- L/P

Umur

: ------------------------------------------

Alamat

: ------------------------------------------

Tempat lahir

: ------------------------------------------

Suku bangsa/ Agama : -----------------------------------------Pekerjaan

: -----------------------------------------

Suami/istri

: ------------------------------------------

II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : (pain,deformity,swelling,lost of movement)

2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) :

-

lokasi, kualitas, kuantitas, onset, keadaan yang memperingan/ memperberat,

gejala penyerta
mekanisme injury

3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan

sebelumnya, osteoporosis) :
4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) :
5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan kesehatan umum :
Vital sign : Tensi : -------- Nadi : -------- RR : -------GCS
: E ___ V ___ M ____

temp aksila/rektal : -----

2. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala Leher
Cervical spine, neurology

Thoraks Kardiovaskular
:
Thorakal Lumbal, neurology
Abdomen Pelvic Inguinal :
Pelvic and Hip, length shortening
Urogenital

Anal Perianal

Ekstremitas Atas Axilla

:
Status vaskuler & neurologis
Ekstremitas Bawah
:
Status vaskuler & neurologis
3. Status Lokalis/ Organ

Look (skin, shape,position) :

Pembengkakan, deformitas (angulasi,rotasi,pemendekan),perlukaan kulit
Feel (skin,soft tissue,bone) :
Nyeri lokal, pulsasi,sensibilitas
Move (active,passive,power) :
Krepitasi, false movement
Joint (ROM : degree of fleksi/ekstensi, abduksi/adduksi, internal
rotation/eksternal rotation, pronation/supination, circumduction) :
Deformity (varus/valgus, khyposis and lordosis, scoliosis, fixed deformity)
Tumor (size,site,shape,tenderness, edge,consistency, mobility)

IV. RESUME
1. Resume Anamnesa

2. Resume Pemeriksaan Fisik :

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING

1. Diagnosa Utama

Fraktur (lokasi,ekstensi, konfigurasi,hubungan fragmen fraktur, hubungan fraktur

dengan lingkungan, komplikasi
Dislokasi
2. Diagnosa Penyulit

3. Diagnosa Penyerta

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA

1. Laboratorium

2. Radiologi
:
Two View,changes,extremity and joint
3. Biopsi / PA

4. Lain-lain

VII. ANALISA DIAGNOSA BANDING (resume berdasar teori/kuliah/kepustakaan)

1. Anamnesa

2. Pemeriksaan Fisik ;
3. PemeriksaanPenunjang diagnosa :

VIII. USULAN TERAPI

Reposisi (terbuka/tertutup), imobilisasi,rehabilitasi

IX. PROGNOSA