LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 49 TAHUN DENGAN HIDRONEFROSIS DEXTRA

CURIGA URETRHOLITIASIS DEXTRA
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Danu Kamajaya
22010114210074
Mentor Residen :
dr. Davin R.P Silalahi
Mentor Senior
Dr. dr. Yan Wisnu P, M.Kes, Sp.B, Sp.B(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015

LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. H

Umur

: 49 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Status pernikahan

: menikah

Pendidikan

: SMA

Alamat:

Tanjung mas, Semarang

Pekerjaan

: Nelayan

Nomor CM

: C583652

DAFTAR MASALAH
No.
1.

Masalah aktif
Tanggal
Nyeri pinggang 2-05-2016

No.

Masalah pasif

Tanggal

hingga ke perut
bagian

bawah

kanan
2.

Hidronefrosis
dextra

2-05-2016

curiga

uretolithiasis
dextra
ANAMNESIS
Autoanamnesis (tanggal 2 Mei 2016 pukul 10.00 WIB di Poli Urologi )
Keluhan utama : Nyeri pada pinggang hingga ke perut bagian bawah kanan hilang timbul
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 minggu yang lalu pasien merasakan nyeri, kememng kemeng (+), pada
pinggang kanan menjalar hingga perut bagian bawah kanan, nyeri hilang timbul, pasien
nyaman dengan berbaring. Buang air kecil tidak ada keluhan warna bening keluar banyak,
nyeri (-), warna merah (-), keluar batu atau pasir saat kencing (-), mengejan saat BAK (-),
pancaraan lemah (-), terputus putus (-), menetes (-), demam (-), nyeri saat batuk (-), mual

(-), muntah (-). Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke rumah sakit citarum. Oleh
dokter, dilakukan pemeriksaan lab urin dan USG. Hasil pemeriksaan USG terdapat
pembesaran saluran kencing yang diduga karena batu, untuk pemeriksaan dan tatalaksana
lebih lanjut pasien di rujuk ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat konsumsi air yang mengandung kapur (+), + selama 2 bulan
Riwayat batu pada kandung kemih (-)
Riwayat trauma di daerah pinggang dan perut (-).
Riwayat kencing berwarna merah (-).
Riwayat kencing dan mengeluarkan batu (-).
Penderita pernah operasi sebelumnya (-)
Hipertensi (-)
DM (-)
Riwayat minum jamu-jamuan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita bekerja sebagai nelayan, istri pasien adalah ibu rumah tangga dengan 2 orang
anak yang sudah mandiri
Kesan sosial ekonomi cukup
PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 2 April 2016)
Keadaan umum : GCS E4M6V5 = 15
Status Generalis :
Tanda Vital : Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas

: 18 x/menit

Suhu (axillar)

: 36,7 0C.

Kepala

: Mesosefal, turgor dahi normal.

Mata

: Konjunctiva palpebra anemis (-)/(-), Sklera ikterik (-)/(-)

Hidung

: discharge (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut

: bibir kering, mukosa mulut pucat (-)

Telinga

: discharge (-)/(-), nyeri tekan mastoid (-)/(-)

Tenggorok

: tonsil T1-1, mukosa faring hiperemis (-).

Leher

: trakea di tengah, limfonodi tidak teraba, pembesaran kelenjat tiroid (-)

Thoraks

Paru

: Inspeksi

: simetris statis dinamis.

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung : Inspeksi
Palpasi

: ictus cordis tak tampak

: ictus cordis 2 cm medial linea medio clavicularis
sinistra.

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: suara jantung murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi

cembung,

tampak

bekas

operasi

di

regio

hypogastrium
Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: supel,nyeri tekan abdomen bawah kanan

(+),Balotement

ginjal (-)
Perkusi
Ekstremitas

: timpani, nyeri ketok costovertebra kanan (+)

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Capillary refill

<2/<2

Status Lokalis :
Nyeri ketok costovertebra kiri (-), dan kanan (+)
Nyeri perut bawah (+)

<2/<2

Balotemen ginjal (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
Hemoglobin

15,3

g/dL

13,00-16,00

Hematokrit

46,4

40-54

Eritrosit

5,49

106/uL

4,4-5,9

MCH

27,9

pq

27,00-32,00

MCV

84,9

fL

76-96

MCHC

32,8

g/dL

29,00-36,00

Leukosit

8,80

103/uL

3,8-10,6

Trombosit

305

103/uL

150-400

RDW

15,6

11,60-14,80

MPV

7,29

fL

4,00-11,00

Glukosa sewaktu

84

mg/dL

80-160

Albumin

4,3

g/dL

3,4-5,0

Ureum

28

mg/dL

15-39

Kreatinin

1,8

mg/dL

0,60-1,30

Natrium

141

mmol/L

136-145

Kalium

3,6

mmol/L

3,5-5,1

Chlorida

106

mmol/L

98-107

KIMIA KLINIK

URIN RUTIN
Warna

kuning

Kejernihan

jernih

Berat jenis

1,015

1,003-1,025

pH

7,0

4,8-7,4

Protein

100

mg/dL

NEG

Reduksi

-/NEG

mg/dL

NEG

Urobilinogen

0,2

mg/dL

NEG

Bilirubin

-/NEG

mg/dL

NEG

Aseton

-/NEG

mg/dL

NEG

Nitrit

-/NEG

NEG

Epitel

12-18/LPK

/uL

0,0-40,0

Epitel tubulus

-/NEG

/uL

0,0-6,0

Lekosit

20-25/LPB

/uL

0,0-20,0

Eritrosit

25-30/LPB

/uL

0,0-25,0

Kristal

-/NEG

/uL

0,0-10,0

Sil. Pathologi

-/NEG

/uL

0,0-5,0

Granula kasar

-/NEG

/LPK

NEG

Granula halus

-/NEG

/LPK

NEG

Sil. Hialin

-/NEG

/uL

0,00-1,20

Sil. Epitel

-/NEG

/LPK

NEG

Sil. Eritrosit

-/NEG

/LPK

NEG

Sil. Leukosit

-/NEG

/LPK

NEG

Mucus

+/POS

/uL

0,00-0,5

USG ABDOMEN

Hepar

: ukuran tak membesar, parenkim homogen, eksogenitas tak meningkat,

reguler, sudut lancip, nodul (-), vena port dan hepatika tak melebar.
Ductus biliaris tak melebar

Pankreas

: ukuran normal, tak tampak kalsifikasi, duktus tak melebar

Vesica felea

: ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, sludge (-)

Lien

: ukuran normal, parenkim homogen, vena lienalis tak melebar

Ren kanan

: ukuran dan bentuk normal, ekogenitas tak meningkat, batas cortico

meduler jelas, penipisan korteks (-), tampak batu multiple terbsesar
pada medulla uk 1,94 cm, PCS melebar

Ren kiri

: ukuran dan bentuk normal, ekogenitas tak meningkat, batas cortico

meduler jelas disertai hiperekhoik medullary, penipisan korteks (-),
tak jelas batu, PCS melebar

Vesica urinaria

: ukuran normal, dinding tak menebal, tampak batu (uk 2,32 cm)

Prostat

: ukuran tak membesar, tak tampak kalsifikasi

Tak tampak cairan bebas intra abdomen

KESAN

Mild hydronefrosis kanan ec multiple nefrolithiasis uk terbesar 1,94 cm pada

medulla
Mild hydronefrosis dan hidroureter kiri kausa kurang jelas, disertai gambaran

infeksi
Vesikolithiasis uk 2,32 cm

DIAGNOSIS
Nefrolitiasis dekstra dan vesicolitiasis
DD/Ureterolitiasis dextra
INITIAL PLAN
IpDx

: nefrolitiasis dekstra dan vesicolitiasis

: -

:-

IpRx

: Asam Mefenamat 500mg/8 jam

IpMx
IpEx

: Keadaan umum, tanda vital

: Menerangkan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang
dialami pasien
Menerangkan kepada keluarga mengenai operasi yang akan dilakukan
Menerangkan kepada keluarga pasien mengenai komplikasi dan
risiko operasi