LAPORAN KASUS COMUDA

PENGAWASAN ANTENATAL DAN

PROGNOSIS PERSALINAN

Pembimbing :
dr. Besari Adi Pramono, Sp OG(K)
dr. Mulya Kurniawan
Peninjau :
dr. Hariyo Wirastomo
Disusun oleh :
1. Mega Yunita

G2A 009 033

2. AA Gede Agung H

G2A 009 062

3. Nur Rochmah Wahyu S

22010110110010

4. Daisy Syakhsiatusy S

22010110120011

5. Stephanie Widodo S

22010110110012

6. Riska Sarah Dewi M P

22010110110014

7. Danu Kamajaya

22010110110028

8. Yessica Putri Hariyanto

22010110120030

KEPANITERAAN UMUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014
I. IDENTITAS
Nama
: Ny. W
Umur
: 25 tahun 1 bulan
Alamat
: Jl.Karang Sari V / 2, Karang Tengah, Demak
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Suami
: Tn. H
Umur
: 23 tahun

Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Masuk RSDK
No. CM
Bangsal

:
:
:
:
:
:
:

Jl.Karang Sari V / 2, Karang Tengah, Demak

SMA
Pegawai Swasta
Islam
29 September 2014
C499xxx
Kamar Bersalin

II. DAFTAR MASALAH

No.
1.

2.

Masalah Aktif

Tanggal

G1P0A0, 25 tahun 1

29 September

bulan, hamil 40

2014

minggu
Hipertensi Gestasional

29 September

No.

Masalah Inaktif

Tanggal

2014

III.DATA DASAR
Autoanamnesis 30 September 2014 pukul 08.30 WIB di Kamar Bersalin
1. Keluhan Utama
Perut terasa kencang-kencang.
1.1. Riwayat Kehamilan Saat ini
Pasien kontrol kehamilan rutin di bidan > 5 kali, tanggal 29 September 2014
pukul 21.00 pasien mulai mengeluh kencang kencang sering, keluar air dari
jalan lahir disangkal, keluar lendir darah (-), dan gerak anak masih dirasakan.
Pasien periksa ke bidan dikatakan tekanan darah tinggi sejak satu bulan yang lalu
( tekanan darah saat terakhir periksa bidan 150/90 mmHg ) kemudian dirujuk ke
RSDK.
1.2. Riwayat Haid
HPHT
HPL
1.3. Riwayat Perkawinan
1.4. Riwayat Obstetri

:
:
:
:

19 Desember 2013
26 September 2014
Menikah 1 kali, usia 24 tahun --- selama 1 tahun
G1P0A0
1 Hamil ini
1.5. Riwayat KB
: Tidak menggunakan KB
1.6. Riwayat Antenatal Care
: Bidan > 5 kali
1.7. Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-), Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-),
Riwayat sakit jantung (-), Riwayat operasi (-)

1.8. Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal

1.9. Riwayat Sosial Ekonomi : Tanggungan Pribadi
2. Status Internus (30 September 2014 pukul 08.45 WIB)
1. Keadaan Umum : Baik, compos mentis.
2. Tanda Vital
: TD = 140/90 mmHg
Nadi = 84x/menit regular, isi dan tegangan cukup
RR = 20x/menit
Suhu = 36,2o C aksiler
3. Antropometri
: TB = 160 cm
BB = 52 kg
BMI = 20 (normal)
4. Kulit
: Sianosis (-), Pucat (-), Ikterik (-), Turgor cukup, warna sawo
matang
5. Kepala
: Mesosefal
6. Mata
: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus
(dextra: 6/6 sinistra: 6/6)
7. Hidung
: discharge (-/-), dalam batas normal
8. Telinga
: discharge (-/-), dalam batas normal
9. Tenggorok
: Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
10. Mulut
: Lesi (-)
11. Leher
: Pembesaran nnll (-), Kaku kuduk (-)
12. Thorax
: cor/pulmo dbn
13. Jantung
: I = Ictus cordis tidak tampak.
Pa = Ictus cordis teraba 2 cm di medial linea midclavicula
sinistra.
Per = Konfigurasi jantung dalam batas normal.
Aus = Suara jantung I dan II normal, bising(-), gallop(-).
14. Paru-paru
: I = Dada simetris statis dan dinamis.
Pa = Stem fremitus kanan sama dengan kiri.
Per = Sonor seluruh lapangan paru.
Aus = Suara dasar vesikuler, suara tambahan(-)
14. Abdomen

: Membuncit, membujur, bising usus (+) normal

15.Ekstremitas

: Edema Superior (-/-), Edema inferior (-/-)

16. Genitalia

: Tumor (-), perdarahan (-)

3. Status Obstetri (30 September 2014)

1. TFU
: 32 cm~ TBJ : 3100 gram
2. L I-IV
: Janin 1 intrauterin
Presentasi kepala, U Punggung kiri
3.
4.

His
DJJ

: 20 detik setiap 10 menit sekali

: 148x/menit

5.
6.

PPV

: Tidak ada
VT

Diameter pembukaan 1 jari, KK (+), eff

30%, bagian bawah

kepala turun ke Hodge I, UUK di kanan.

7.

UPD
: PAP : promontorium tidak teraba
Teraba linea inominata kurang dari 1/3 lingkaran
Dinding samping pelvis sejajar
Spina ischiadica tidak menonjol
Kelengkungan os. sacrum cukup
Mobilitas os. Coccygeus cukup
Arcus pubis > 900
Kesan : panggul ginekoid tidak sempit.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. USG (30 September 2014 01.10)
Tampak janin 1 intrauterine, presentasi kepala punggung kiri
FM : (+), FHM : (+), FHR : 145 x/menit
Biometri janin :
Biparietal Diameter : 9 cm
Abdominal Circumference : 32,17 cm
AVG : 36 w 4 d
Femur Length : 7,26 cm
EFW : 2975 gr
Placenta implantasi di fundus meluas ke corpus anterior tak sampai SBR grade II-III,
kalsifikasi (+)
Liquor amnii partikel (+), SDP : 2,41 cm
Tak tampak kelainan kongenital mayor
Mannings Score : 10 (KTG reaktif)
Arteri Umbilikalis
: R1: 0,58
diantara p 50th 95th
P1: 0,91

b.

Laborat Darah rutin ( 30 September 2014 pukul 2.01.38 )

Hematologi Paket
Hemoglobin
12,1
g/dl
Hematokrit
34,7
%
Eritorsit
4,6
10^6/uL
MCH
26,2
pg
MCV
74,8
fl
MCHC
35,1
g/dl
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

21,6
10^3/uL
SUDAH DI CEK MANUAL
220,9
10^3/uL
15,6
%
9,3
fl

12,00 15,00
35 47
4,4 5,9
27,00 32,00
76 - 96
29,00 36,00
3,6 - 11
150 - 400
11,60 14,80
4,00 11,00

Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu
Ureum
Kreatinin
Magnesium
Calcium
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida

74
8
0,26
0,71
2,23
138,3
3,7
106,8

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L

80 - 160
15 - 39
0,60 1,39
0,74 0,99
2,12 2,52

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136 - 145
3,5 5,1
98 107

c.

Laborat Urin Rutin ( 30 September 2014 pukul 2.29.52 )

Warna
Kuning
Kejernihan
Jernih
PH
6,0
Protein
Negatif
mg/dl
Reduksi
Negatif
mg/dl
Sedimen
Epitel
0- 1
/LPK
Leukosit
01
/LPK
Eritrosit
Negatif
/LPB
Kristal
Negatif
/uL
Sil.Hyalin
Negatif
/uL
Sil Pathologi
Negatif
/uL
Sil. Granula Halus
Negatif
/LPK
Sil. Granula Kasar
Negatif
/LPK
Sil. Epitel
Negatif
/LPK
Sil. Eritrosit
Negatif
/LPK
Sil. Leukosit
Negatif
/LPK
Mucus
Negatif
/LPK
Yeast Cell
Negatif
/uL
Epitel Tubulus
Negatif
/uL
Bakteri
Negatif
/uL
Sperma
Negatif
/uL
Kepekatan
Negatif
mS/cm
Catatan
Berat Jenis
: 1,015
Urobilinogen : 0,2 E.U /dL

4,8 7,4
Negatif
Negatif

0,0 10,0
0,00 1,20
0,00 0,50
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
0,00 0,50
0,0 25,0
0,0 6,0
0,0 100,0
0,00 3,00

d.

V.

EKG ( 30 September 2014 pikul 02.39 )

Irama : sinus
HR : 134 kali
Axis : normoaxis
Gel QRS : 0,008 detik RSr di aVL
ST segmen : isoelektrik
Gel P : P pulmonal (-), P mitral (-)
Gel T : T all T (-), inverted (-)
Kesan : sinus takikardi

RINGKASAN
Seorang wanita G1P0A0, 25 tahun, hamil 40 minggu, tanggal 29 September 2014

pukul 22.30 WIB datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Kariadi berdasarkan rujukan
bidan dengan tekanan darah tinggi ( 150/90 mmHg )
Keluhan pasien saat ini, kencang-kencang (+), keluar air dari jalan lahir (-), keluar
lendir darah (-), dan gerak bayi masih dirasakan. TD 140/90 mmHg, BMI = 20 (normal)
status internus lainnya dalam batas normal. Status obstetri: TFU: 32 cm, TBJ: 3100 gram,
Leopold I-IV janin 1 intrauterin, presentasi kepala U punggung kiri, DJJ 148x/menit, His
terjadi selama 20 detik setiap 10 menit.
VI.

RENCANA AWAL

Diagnosis Kerja :
1. G1P0A0, 25 tahun, hamil 40 minggu

Dx

: Hamil dengan Hipertensi Gestasional

Tx

: Vit. B C/SF 1 tab / 12 jam

Mx

: Pengawasan KU, TV, PPV, His, DJJ, tanda2 inpartu.

Ex

: - Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien dan keluarganya.

- Menginformasikan rencana persalinan pervaginam kepada pasien dan
keluarganya.
- Menjelaskan persiapan untuk memberikan Inisiasi Menyusu Dini dan ASI
eksklusif pada calon bayi.

VII.

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal
Keadaan Klinis
30/09/2014 Nadi 88 kali / menit, tensi
02.00
140/90 mmHg, suhu 370C, his

Tindakan; Pengobatan
D/ G1P0A0, 24 th hamil, 40 minggu, janin

9-10 ( 20), DJJ 144x/menit

punggung kiri, bagian bawah kepala turun

reguler

hodge I, UUK kanan, belum in partu,

Status obstetri: TFU=32 cm,

1 hidup intra uteri, presentasi kepala U

hipertensi gestasional.

TBJ=3100 gram, Leopold I-IV

Sikap :

janin 1 intrauterin, presentasi

kepala U punggung kiri,

VT : Portio medio medial,
pembukaan diameter 1 jari,
KK (+), eff 30%, bagian

Usul akhiri kehamilan dengan

misoprostol 1/8 tab pervaginam,

evaluasi 6 jam
Infus RL 20 tpm
Vit. B C/SF 1 tab / 12 jam
Tinjauan KU, TV, PPV, His, DJJ,
tanda tanda inpartu.

bawah kepala turun hodge I,

UUK kanan.
UPD : panggul ginekoid tidak
sempit
Bishop Score
D : 1, E : 0, C : 1, P : 1, S : 0
Total : 3
30/09/2014 VT : Pembukaan diameter 1
08.00
jari longgar, Kulit Ketuban

D/ G1P0A0, 25 th, hamil 40 minggu ,

janin 1 hidup intra uteri, partus hamil

(+), eff 50%

Portio lunak medial
Bagian bawah kepala turun H

pertama, presentasi kepala U punggung

I, UUK kanan
Bishop Score
D : 1, E : 1, C : 2, P : 1, S : 0
Total : 5

Sikap :
- Drip oksitosin 5 IU / 500 cc RL

kiri, belum inpartu, hipertensi gestasional.

dimulai 8 tpm dapat dinaikan 4 tpm

/ 30 menit sampai maksimal 20 tpm
-

atau His adekuat.

Tinjauan KU, TV, PPV, His, DJJ,
tanda tanda inpartu.

30/09/2014 Ibu
mengeluh
kencang09.00
kencang sering
VT : Pembukaan diameter 4
cm, Kulit Ketuban (+), eff
50%
Bagian bawah kepala janin
turun H II, UUK kanan depan.

D/ G1P0A0, 25 th, hamil 40 minggu ,

janin 1 hidup intra uteri, partus hamil
pertama, presentasi kepala U punggung
kiri, bagian bawah kepala janin turun H II,
UUK kanan depan, inpartu kala I,
hipertensi gestasional.
Sikap :
- Tunggu dan evaluasi 4 jam