SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: __________________________________________

Kelas

: __________________________________________

Alamat

: __________________________________________

Asrama

: __________________________________________

Nama Wali

: __________________________________________

No. Hp Wali Murid : __________________________________________

Menyatakan Bahwa Saya telah melanggar ketentuan Lembaga Bahasa Arab Inggris
Mambaul Maarif Denanyar Jombang, berupa :
___________________________________________________________
Maka dengan ini saya menyatakan dengan sungguh-sungguh :
1. Siap Berubah Menjadi Lebih Baik
2. Siap dikenai sanksi dari LBAI, berupa :
_____________________________________ _______________________________________
3. Siap Tidak Naik Kelas, Jika Menambah Alpha Sebanyak 10 Kali dalam 1
Semester

Jombang, ___________________
Yang Membuat Pernyataan

Guru BK

Hisbullah Huda, M.Pd.I

________________________
Mengetahui

Direktur LBAI

Wali Kelas ___

KH. A. Wazir Ali, Lc

_________________________