PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

RSUD KOTA BANDUNG

No.
RM

LOGO RSUD
Nama
Pasien
Tanggal
lahir

Tanggal masuk Jam : Umur

Tanggal
pengkajian Jenis
Kelamin

Agama
Kategori triase :
1
2
3
4
5

SKALA NYERI
Alamat

Pekerjaan
AKUT
KRONIK

1-3 (RINGAN)
4-6 (SEDANG)
7-10
No.
Telp
(BERAT)

Penanggung
jawab

Riwayat
Alergi
RESIKO JATUH DEWASA :
RENDAH
SEDANG
TINGGI
RESIKO JATUH ANAK :
RENDAH
SEDANG
ASUHAN KEPERAWATAN
KELUHAN UTAMA
PENGKAJIAN
MASALAH KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
NAMA
& TTD
A. AIR WAY
Bersihan Jalan Nafas
Head tilt
hidrasi
Tidak Efektif
Hidung/mulut kotor
Darah
Chin lift
Pasang
Aktual
Bebas
Benda padat
Jaw trust
Collar neck
Resiko
Oro faringeal
Batuk
Sputum
Stridor
potensial
Naso
Efektif
Spasme
Snoring
faringeal
Pangkal lidah jatuh
Gargling
Suctioning
B. BREATHING
Pola Nafas Tidak Efektif
Memonitor
RR
irama,
RR = X/ menit. Teratur/tidak
Aktual
kedalaman
Apnea
Vesikuler
Resiko
nafas
Dispnea
Crackels
potensial
Memonitor penggunaan otot
Bradipnea
Wheezing
Bantu nafas
Retraksi dada
Ronchi
Mengatur posisi
Pernafasan cuping hidung
Teknik nafas dalam
Penggunaan otot bantu nafas
Kolaborasi
Penggunaan alat bantu nafas
Pemberian O2 ................. l/menit
Inhalasi
Rontgen
Pemeriksaan darah
Obat
C. CIRCULATION
Gangguan
Mengukur
Keseimbangan
Cairan
Pucat
Kekuatan Nadi Perifer
dan Elektrolit :
Sianosis
Status dehidrasi
Aktual
Perdarahan : . Cc
Intake output
Resiko
Luka bakar
grade .
Balance cairan
potensial
Luas LB . %
CVP
Nadi : Frekuensi : .. x/menit
Memberikan cairan per oral
Gangguan
Pefusi
Teraba
Kolaborasi
Jaringan Perifer :
Tidak teraba
Pemberian O2
Aktual
Tekanan Darah : mmHg
Menghentikan perdarahan
Resiko
Teratur
Tidak teratur
Memasang infuse
potensial
Suhu : .oC
Pemberian cairan/darah
CRT
< 2s
>2 s
Pemeriksaan laboratorium
:
Pemasangan cateter urin
SPO2 : ..%
Obat
Akral
Hangat
Dingin
Edem
a
Kulit
Kering
Lemba
b
Turgor
Normal
Sedang
Kuran
g
D.DISABILITY
Gangguan
Pefusi Mengobservasi
Kesadaran :
Jaringan Cerebral :
Tingkat kesadaran
CM
Apat
Delirium
Aktual
TTV
GCS
is
Resiko
Head up
Soporo
Koma
potensial
Hindari
koma
peningkatan TIK
Somnolen
Kolaborasi :
GCS : E=
M=
V=
Memberikan
O2
.
Pupil : Diameter pupil /.
..l/m
Isokor
Anisokor
Memasang infuse
Miosis
midriasis
Memasang NGT
Reflek cahaya :
Memasang catheter urin
Negatif
Positif
Pemeriksaan Lab
Muntah
Rontgen
Kejang
Obat
Bicara
Kekuatan otot :
Extremitas
atas
:
../
..
E. EKSPOSURE
Gangguan Rasa Nyaman
Observasi tingkat nyeri
Nyeri:
Vulnus
Relaksasi
Gambar anatomi
.
Aktual
Distraksi
Ekskoriasi
Resiko
Batasi aktivitas fisik
Ptekhie
potensial
Cek PMS
Ekimosis
Gangguan mobilitas fisik
Pasang bidai
:
hematome
Observasi tanda infeksi
Aktual
Contusion

Fraktur
Dislokasi
Ket : tandai (x) gangguan tersebut di gambar anatomi

PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan anggota keluarga
Baik
Tidak
Status psikologi
Cemas
Takut
Marah
Sedih

Resiko
potensial
Infeksi :
Aktual
Resiko
potensial
Gangguan Rasa
Cemas

Teknik septic-aseptik
Perawatan luka
Kolaborasi :
Rontgen
Darah
Aman

Obat

Kaji perasaan pasien dan keluarga,

Beri empati
Jelaskan ttg kondisi pasien,
Rencana perawatan, & prognosis
Libatkan pasien & keluarga dalam
Pengambilan keputusan