Blok 25
Blok 25
Wahyu Ardiyanti
102011172
ardiyanti_wahyu@ymail.com
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510
PENDAHULUAN
Jika
kita
berbicara
tentang
persalinan
sudah
pasti
berhubungan
dengan
1. ANAMNESIS
Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap
keluarganya atau pengantarnya (allo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan
untuk diwawancarai, misalnya keadaan kegawatdaruratan atau sebagainya. Anamnesis terdiri
dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
peribadi dan sosial serta riwayat penyakit keluarga. Anamnesis yang dilakukan harus lengkap,
diawali dengan identitas pasien seperti nama, umur, pekerjaan, ras, alamat tempat tinggal dan
lain-lain. Seterusnya ditanyakan keluhan yang menyebabkan pasien datang berjumpa dokter.
2. DEFINISI
Perdarahan post partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih
pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea.. Perdarahan dapat
terjadisebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta.3-5
Definisi lain menyebutkan perdarahan post partum adalah perdarahan 500 cc atau
lebih yang terjadi setelah bayi lahir.1 Lainnya lagi mendefinisikan sebagai perdarahan 500
cc atau lebih yang terjadi setelah plasenta lahir. 2
Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian :4,6-9
a. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage)yang terjadi dalam
24 jam setelah anak lahir.
b. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage)yang terjadi antara
24 jam dan 6 minggu setelah anak lahir.
2. EPIDEMIOLOGI
2.1
Insiden 7,8
Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal hal
ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan
transfusi, kurangnya layanan operasi.
2
3. ETIOLOGI
Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum, faktorfaktor yang menyebabkan perdarahan postpartum adalah atonia uteri, perlukaan jalan
lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.4,5,7
3.1 Tone Dimished : Atonia uteri
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan
mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di
kontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar
pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia
uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena
atoni auteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul
karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan
mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan
terlepas dari uterus.Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum.
Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi :7-9
Partus lama
Plasenta previa
Solutio plasenta
Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus
desidva sampai miometrium sampai dibawah peritoneum( plasenta akreta
perkreta )
yang
sudah
lepas
dari
dinding
uterus
akan
tetapi
belum
Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang
tersebut.
Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar
vagina.
Tingkat I : Uterus turun dengan serviks paling rendah dalam introitus vagina
Tingkat III : Uterus keluar seluruhnya dari vagina yang disertai dengan
inversio vagina (prosidensia uteri)
Gambar 9. Episiotomi
3.4 Thrombin : Kelainan pembekuan darah
Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun
didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :
-
Hipofibrinogenemia
Trombocitopeni
Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8unit
4. FAKTOR RESIKO
Riwayat perdarahan postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko
paling besar untuk terjadinya perdarahan postpartum sehingga segala upaya harus
dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang
perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum :8,9
a. Grande multipara
b. Perpanjangan persalinan
c. Chorioamnionitis
d. Kehamilan multiple
e. Injeksi Magnesium sulfat
f. Perpanjangan pemberian oxytocin
5. DIAGNOSIS
Dapat disebut perdarahan post partum bila perdarahan terjadi sebelum, selama, setelah
plasenta lahir. Beberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan postpartum :
a. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol
b. Penurunan tekanan darah
c. Peningkatan detak jantung
d. Penurunan hitung sel darah merah ( hematokrit)
e. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum
Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana sesuai
penyebabnya.6 Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan
menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau
dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus
sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam
syok.4
Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah,
nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi syok. Pada perdarahan
sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir, bila
karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada
perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia
uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus
akan lembekdan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan
eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.
Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum:4
1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak
3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :
a. Sisa plasenta dan ketuban
b. Robekan rahim
c. Plasenta succenturiata
4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah.
5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lain-lain.
6. PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN
6.1 Pencegahan Perdarahan Postpartum
10
Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain kepada ibu untuk diberi
ASI
11
Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala dua persalinan pada
tali pusat sekitar 5-10 cm dr vulva
Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas dengan kain) tepat
dibawah tulang pubis, gunakan tangan lain untuk meraba kontraksi uterus
dan menahan uterus pada saat melakukan peregangan pada tali pusat,
tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas
(dorso-kranial) korpus.
Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali
pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta,
jangan teruskan penegangan tali pusat. Setelah plasenta terlepas, anjurkan
ibu untuk meneran agar plasenta terdorong ke introitus vagina. Tetap
tegang ke arah bawah mengikuti arah jalan lahir.
Jika terjadi selaput robekan pada selaput ketuban saat melahirkan plasenta,
dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama
Jelaskan tindakan ini kepada ibu dan mungkin merasa tidak nyaman
Dengan lembut gerakkan tangan secara memutar pada fundus uteri, agar
uterus berkontraksi. Jika tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik, lakukan
penatalaksaan atonia uteri
12
Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca
persalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.
Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell
15
Gambar 14. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus
16
17
Begitu
masuk
bersihkan
darah
bebas
untuk
memudahkan
mengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat ruptur uteri
ataupun hematoma. Reparasi tergantung tebal tipisnya ruptur. Pastikan reparasi
benar-benar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena
hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase
apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intak dan tidak ada
perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian
uterotonica.
o Ligasi arteri
berhasil
menghentikan
perdarahan,
pilihan
berikutnya
adalah
histerektomi.
o Histerektomi
Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari
uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal
histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak
begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim,
servix, fornix vagina.
18
Efek Samping
Keefektifitasan
Onset : 2- 3 Belum
(ekstrak
hipofisis menit
anterior)
Lama
diketahui
kontraindikasinya
untuk
15- 30 menit
Misoprostol
(E1
Onset
3-5 Belum
analog menit)
prostaglandin)
diketahui
kontraidikasinya
untuk
Konsentrasi
Syntometrin
(kombinasi
dari kerja
cepat wanita
yang
dan preeklamsi,
mempunyai
eklamsi,
penyakit
riw.hipertensi,
jantung,
dan
plasenta inkarserata)
ergometrin
yang
Ergometrin
menerus
TD meningkat
Onset : 6- 7 Kontraindikasi pada wanita yang mempunyai
(Preparat Ergot)
menit (IM)
riw.hipertensi,
preeklamsi,
eklamsi,
penyakit
kontraksi
kuat
uterus-resiko
plasenta inkarserata
Efek samping: mual, muntah, sakit kepala, dan
hipertensi.
Jangan digunakan bila obat sudah berubah warna
Tabel 2. Pemakaian Oksitosin pada Penanganan Aktif Kala III
Dosis dan Rute
IM = 10 unit
Wanita yang terpasang jalur IV = 10 IU IM atau 5
Yang
Harus
Kontraindikasi
Diperhatikan
IU bolus perlahan
dan Sebelum pemberian oksitosin, pastikan tidak ada
bayi kedua. Bila sudah diberi oksitosin, namun
ternyata ada bayi kedua, kemungkinan bayi kedua
terperangkap di uterus sangat kecil resikonya
Dosis Lanjutan
Dosis Maximum
Yang Harus Diperhatikan dan
IM = 10 unit
IV = infus 20 unit dalam 1 L cairan infus dengan
40 tetes per menit
Tidak lebih dari 3 L cairan infus+oksitosin
Jangan diberikan dalam bolus
Kontraindikasi
Tabel 4. Pemakaian Misoprostol pada Manajemen Perdarahan Postpartum
Dosis Maksimum dan Rute
Dosis Lanjutan
Yang Harus Diperhatikan dan
Kontraindikasi
KESIMPULAN
Perdarahan adalah salah satu penyebab utama langsung kematian maternal, terutama
di Negara yang kurang berkembang perdarahan merupakan penyebab terbesar kematian
maternal.
Perdarahan post partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih
pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 cc pada sectio cesarean. Perdarahan dapat
terjadi secara massif dan cepat, atau secara perlahan lahan tapi secara terus menerus.
Perdarahan hanyalah gejala, harus dicari tahu penyebabnya untuk memberikan
pertolongan sesuai penyebabnya. Diagnosis yang tepat menentukan tindakan yang harus
segera diambil. Waktu memiliki peranan yang amat penting, pasien perdarahan post partum
akan jatuh dalam kondisi syok hipovolemik dalam waktu <20 menit tanpa penanganan.
Kerjasama antar pelayanan kesehatan secara signifikan dibutuhkan untuk mengurangi jumlah
kematian maternal karena perdarahan pasca persalinan.
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro, H.Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat cetakan Kedua. Jakarta :Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008
2. Cunningham F G, Gant NF. Williams Obstetri. Edisi ke-21. Volume 2. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2011
3. Gabbe. Obstretics Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. London: Churchil
Livingstone, Inc. 2002
4. Mochtar, R. Sinopsis Obstetris. Edisi Kedua Jilid Satu. Jakarta: EGC. 1998
5. Mansjoer, A, et all. Perdarahan Pasca Persalinan. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke tiga
Jilid Pertama. Jakarta, Media Aesculapius FKUI. 2002.
6. DeCherney, A H. Nathan, L.Curren Obstretric & Gynecologic Diagnosis & Treatment.
Ninth edition.New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2003
7. The International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and Treatment of
22