PUSKESMAS
BULAN / TAHU
NO
NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
L
P
ALAMAT
Catatan :
1. Untuk jenis kekerasan, bila ada datanya, mohon tuliskan rinciannya, misalnya pemukulan dgn be
2. Untuk tahun 2014 dan 2015, tuliskan langsung seluruhnya, untuk Januari & Februari 2016 dipisa
3. Langsung kirim email lagi aja ya. Terima kasih
FISIK
PSIKIS
JENIS KEKERASAN
SEKSUAL
PENELANTARAN
TRAFFICKING
, misalnya pemukulan dgn benda tumpul, dicubit, pemerkosaan, sodomi, dibuang, dll
anuari & Februari 2016 dipisah perbulan.
PENATALAKSANAAN
DIRUJUK