Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN KASUS KEKERA

PUSKESMAS
BULAN / TAHU
NO

NAMA

UMUR

JENIS KELAMIN
L
P

ALAMAT

Catatan :
1. Untuk jenis kekerasan, bila ada datanya, mohon tuliskan rinciannya, misalnya pemukulan dgn be
2. Untuk tahun 2014 dan 2015, tuliskan langsung seluruhnya, untuk Januari & Februari 2016 dipisa
3. Langsung kirim email lagi aja ya. Terima kasih

LAPORAN KASUS KEKERASAN PADA PEREMPUAN DAN ANAK


PUSKESMAS...............................
BULAN / TAHUN :...............................

FISIK

PSIKIS

JENIS KEKERASAN
SEKSUAL
PENELANTARAN

TRAFFICKING

, misalnya pemukulan dgn benda tumpul, dicubit, pemerkosaan, sodomi, dibuang, dll
anuari & Februari 2016 dipisah perbulan.

PENATALAKSANAAN

DIRUJUK

Anda mungkin juga menyukai