REGISTER LANSIA DI POSBINDU

BULAN : TAHUN :
POSBINDU
DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN / KOTA

No
No
Urut KMS
1

Nama
Lansia
3

:
:
:
:
:

JUMLAH KADER
JUMLAH KADER YG AKTIF
JUMLAH KADER YG SUDAH DILATIH

Kunjungan
Alamat
4

Baru

Lama

Kelompok Umur
45-59
L
P
7
8

60-69
L
P
9
10

>70
L
11

P
12

:
:
:

SASARAN LANSIA
45 - 59 TH
60-69 TH
> 70 TH
JUMLAH LANSIA DGN KMS

Kemandirian

Gangguan
Emosional

Ada

Tdk

P(+)

N(-)

P(+)

N(-)

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

IMT

Tekanan Darah

Reduksi
Urin

:
:
:
:

Hb

Protein
urin

Penyakit Dioba
lain
ti
30

31

JUMLAH

.., 2
Ketua Posbindu,

A DI POSBINDU

TAHUN :

Diruj
uk
32

.., 20

Konseling
Baru
33

lama selesai
34

35

Penyul
uhan
36

LAPORAN KEGIATAN LANSIA DI POSBINDU KE PUSKESMAS

BULAN : TAHUN :
POSBINDU
DESA/KELURAHAN
PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN / KOTA

JUMLAH KADER
JUMLAH KADER YG AKTIF
JUMLAH KADER YG SUDAH DILATIH

Kunjungan

No
No
KMS
1

:
:
:
:
:

Nama

Baru Lama

JML

Mengetahui:
Ketua kelompok lansia

...............................

Lansia Dibina
45-59

60-69

Kemandirian

>70

10

11

12

13

14

Ggn
Mental
emosionl
15

:
:
:

SASARAN LANSIA
45 - 59 TH
60-69 TH
> 70 TH
JUMLAH LANSIA DGN KMS

Tekanan
Darah

IMT
L

16

17

18

19

Anem
i
20

Kenci Gangg
Penya
ng
uan
kit lain
manis Ginjal
21

22

23

Lansia dg
kelainan
Ya

Tdk

24

25

:
:
:
:

Pengobatan
Diobati Dirujuk
26

27

A DI POSBINDU KE PUSKESMAS
TAHUN :

Kasus Konseling
Baru

lama

Selesai

28

29

30

.....................................
Petugas

....................................

Penyul
uhan
31

NIP..............................

LAPORAN KEGIATAN LANSIA DI POSBINDU DARI PUSKESMAS KE DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS : .
BULAN : . TAHUN : ..

No
Jml
Nama Posbindu/ Desa
Urut
Kader

Jml
Jml
Kader Kader
Yg
Yg Sdh
Aktif
Dilth
4

Sasaran

Strata Posbindu
45-59

Yang Dibina

Jumlah
Kunjungan

Kelompok Umur
60-69

>70

Jml

Pra
tama

Madya

Pur
nama

Man
diri

10

11

12

13

14

15

16

Baru

Lama

17

18

45-59

60-69

Jumlah Kelainan yang ditemukan

Kegiatan seharihari

Kelompok Umur
>70

Jml

19

20

21

22

23

24

25

Kemandirian
A

26

27

28

Ggn
mental
emosional
29

Tekanan
Darah

IMT
L

31

32

33

34

Kenc
Ggn Peny
Ane ing
Ginja akit
mia mani
l
lain
s
35

36

37

38

Jumlah
Lansia dgn
kelainan
Ya

Tidak

39

40

JML JML
Dioba Diruju
ti
k

41

42

Jumlah Kasu
Konseling
Baru Lama
43

44

JUMLAH

Mengetahui.
Kepala Puskesmas,

,
Pengelola lansia,

.
NIP

NIP

U DARI PUSKESMAS KE DINAS KESEHATAN

.
TAHUN : ..

Jumlah Kasus
Konseling

Jml
Bimbi
Diberi
Kes. Lansia
ngan Ketera
Penyulu
Jasma
Yg
Rohan mpilan
han
ni
Memp.
Seles
i
KMS
ai
45

46

47

48

, 200.

..
NIP

49

50

REGISTER LANSIA DI BP PUSKESMAS / PUSTU

BULAN : TAHUN :
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :

No

Nama
Lansia
2

Alamat

Sudah
Baru / Kontak
Lama posbin
du
4

Kelompok Umur
45-59
L
P
6
7

60-69
L
P
8
9

JUMLAH

Ket : Lansia yang dilaporkan adalah Lansia yang pertama kali berkunjung
dan belum kontak di posbindu di bulan tersebut

Kemandirian
>70
L
P
10 11

12 13

14

Gangguan
Emosional
Ada Tdk
15

16

IMT
L

Tekanan Darah

Reduksi
Urin

Hb

Protein urin

P(+)

N(-)

P(+)

N(-)

17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Konseling
Diagnosa /
Masalah Lain
29

Baru Lama
30

31

BP PUSKESMAS / PUSTU
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

Konseling
Seles
ai
32

Diruju Dioba
k
ti
33

34

Ket

35

LAPORAN KEGIATAN LANSIA DI BP PUSKESMAS DARI PUSKESMAS KE KABUPATEN/KOTA

BULAN : TAHUN :
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH SASARAN
No

Nama Desa/Kel.
45-59

L
3

P
4

Kel Umur
60-69
L
P
5
6

JUMLAH YANG DILAYANI

>70
L
7

JML
P
8

45-59
L
P
10
11

Kel Umur
60-69
L
P
12
13

>70
L
14

Kemandirian
JML

P
15

16

Ggn
emos
ional

17

18

19

20

JUMLAH KELAINAN YG DITEMUKAN

Tekanan
Kenci
ggn Peny
Darah
Anem ng
Ginja akit
ia
mani
l
lain
L
K
T
R
s

YA

21

29

IMT

22

23

24

25

26

27

28

Jumlah
lansia dg
kelainan

Ko

TDK Baru
30

31

JUMLAH

Mengetahui.
Kepala Puskesmas,

..,
Pengelola Lansia,

..

Ket : Lansia yang dilaporkan adalah

lansia yang baru berkunjung pertama kali ke Puskesmas/Pustu
dan tidak tercatat di Posbindu di bulan tersebut

MAS DARI PUSKESMAS KE KABUPATEN/KOTA

TAHUN :
KABUPATEN/KOTA :

Konseling
Dirujuk Diobati
Lama Selesai
32

33

.., 200

34

35

LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT LANSIA DARI PUSKESMAS KE KABUPATEN/KOTA

PUSKESMAS : SOREANG. BULAN JUNI TAHUN 2015
KABUPATEN BANDUNG
NO

DESA

Penyakit
1

Penyakit
2

Penyakit
5

Penyakit
6

Penyakit
34

Penyakit
33

Penyakit
4

Penyakit
18

Penyakit
8

1 SOREANG

2 PAMEKARAN

3 PANYIRAPAN

4 CINGCIN

5 SEKARWANGI

6 PARUNG SERAB

7 LUAR WILAYAH

14

12

11

10

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Soreang

Drg.Rossy Rosmarlissa
Nip. 197202122002122001

Penyakit
21

jumlah

1
1

12

12
9
1

8
2

Bandung tanggal 4 juli tahun 2015

Pengelola Program Lansia,

Mengetahui
Kepala UPTD Yankes Soreang

Dr.Purwitasari
Nip.197208192002122006

13
8

1
7

16

Imas suryati .
Nip.196905231991032004

78

LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT DARI KABUPATEN/KOTA KE PROVINSI

KABUPATEN/KOTA ;TAHUN 200.
NO

PUSKESMAS

PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT

PENYAKIT
PENYAKIT PENYAKIT
PENYAKIT
PENYAKIT
PENYAKIT

Jumlah
Mengetahui,
Kepala Puskesmas,

Pengelola Program Lansia,

..

PENYAKIT

LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT LANSIA DARI PUSKESMAS KE KABUPATEN/KOTA

PUSKESMAS : SOREANG. BULAN JULI TAHUN 2015
KABUPATEN BANDUNG
NO

DESA

Penyakit
1

Penyakit
5

Penyakit
2

Penyakit
6

Penyakit
33

Penyakit
34

Penyakit
4

Penyakit
18

Penyakit
8

1 SOREANG

2 PAMEKARAN

3 PANYIRAPAN

4 CINGCIN

5 SEKARWANGI

6 PARUNG SERAB

7 LUAR WILAYAH

12

11

11

10

JUMLAH

dsxdMengetahui,

jumlah

Mengetahui
Kepala UPTD Yankes Soreang

Dr.Purwitasari
Nip.197208192002122006

14

13

11
8
1

12
9

9
2

Bandung 33 agustus 2015

Pengelola Program Lansia,

Kepala Puskesmas Soreang

Drg.Rossy Rosmarlissa
Nip. 197202122002122001

Penyakit
21

Imas suryati .
Nip.196905231991032004

76

LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT DARI KABUPATEN/KOTA KE PROVINSI

KABUPATEN/KOTA ;TAHUN 200.
NO

PUSKESMAS

PENYAKIT PENYAKIT PENYAKIT

PENYAKIT
PENYAKIT
PENYAKIT
PENYAKIT
PENYAKIT PENYAKIT

Jumlah
Mengetahui,
Kepala Puskesmas,

Pengelola Program Lansia,

..

PENYAKIT

LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT LANSIA DARI PUSKESMAS KE KABUP

PUSKESMAS : SOREANG. BULAN AGUSTUS TAHUN 201
KABUPATEN BANDUNG
NO

DESA

1 SOREANG
2 PAMEKARAN
3 PANYIRAPAN
4 CINGCIN
5 SEKARWANGI
6 PARUNG SERAB
7 LUAR WILAYAH
JUMLAH

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

mialgia
Ispa
Dispepsi Rematik Hipertensi Stomatitis
8
4
2
2
3
2
3
4
2
1
2
1
3
2
2
2
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
2
1
2
2
2
1
1
1
4
2
1
1
1
23
16
11
10
9
8

dsxd Mengetahui,

Kepala Puskesmas Soreang

Drg.Rossy Rosmarlissa
Nip. 197202122002122001

Mengetahui
Kepala UPTD Yankes Soreang

Dr.Purwitasari
Nip.197208192002122006

SKESMAS KE KABUPATEN/KOTA
AGUSTUS TAHUN 2015
UNG
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit jumlah
Asam urat Dermatitis
DM
Colesterol
1
1
1
1
1
1
16
1
1
1
1
16
1
1
10
2
1
1
9
1
1
11
1
1
11
7
6
4
3
97

Bandung Bandung 3 sept 2015

Pengelola Program Lansia,

Imas suryati .
Nip.196905231991032004

LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT LANSIA DARI PUSKESMAS KE KABUP

PUSKESMAS : SOREANG. BULAN September TAHUN 201
KABUPATEN BANDUNG
NO

DESA

1 SOREANG
2 PAMEKARAN
3 PANYIRAPAN
4 CINGCIN
5 SEKARWANGI
6 PARUNG SERAB
7 LUAR WILAYAH
JUMLAH

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

mialgia
Ispa
Dispepsi Rematik Hipertensi Stomatitis
2
4
2
2
1
1
2
3
1
1
1
1
2
1
3
2
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
3
2
2
1
1
1
2
1
1
1
1
0
14
12
11
9
8
7

dsxd Mengetahui,

Kepala Puskesmas Soreang

Drg.Rossy Rosmarlissa
Nip. 197202122002122001

Mengetahui
Kepala UPTD Yankes Soreang

Dr.Purwitasari
Nip.197208192002122006

SKESMAS KE KABUPATEN/KOTA
September TAHUN 2015
UNG
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit jumlah
Asam urat Dermatitis
DM
Colesterol
1
1
1
1
16
1
10
1
1
12
2
1
11
1
0
1
8
1
1
12
1
0
1
1
9
6
4
4
3
78

Bandung 33 oktober
2015
Pengelola Program Lansia,

Imas suryati .
Nip.196905231991032004

LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT LANSIA DARI PUSKESMAS KE KABUP

PUSKESMAS : SOREANG. BULAN OKTOBER TAHUN 201
KABUPATEN BANDUNG
NO

DESA

1 SOREANG
2 PAMEKARAN
3 PANYIRAPAN
4 CINGCIN
5 SEKARWANGI
6 PARUNG SERAB
7 LUAR WILAYAH
JUMLAH

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Dispepsi
Mialgia
Ispa
Rematik Hipertensi Stomatitis
3
2
3
2
1
1
2
2
1
1
1
1
2
2
1
2
1
1
2
1
1
1
2
2
1
2
1
1
1
1
3
2
2
1
1
0
1
0
1
1
1
1
14
11
10
9
8
7

dsxd Mengetahui,

Kepala Puskesmas Soreang

Drg.Rossy Rosmarlissa
Nip. 197202122002122001

Mengetahui
Kepala UPTD Yankes Soreang

Dr.Purwitasari
Nip.197208192002122006

SKESMAS KE KABUPATEN/KOTA
OKTOBER TAHUN 2015
UNG
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit jumlah
Dermatitis
Gout
PPOK Colesterol
1
1
1
1
16
0
1
0
0
9
1
1
1
0
12
2
1
0
1
13
1
0
1
0
9
0
1
0
0
10
1
0
1
1
8
6
5
4
3
77

Bandung 33 Nopembeber 2015

Pengelola Program Lansia,

Imas suryati .
Nip.196905231991032004

LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT LANSIA DARI PUSKESMAS KE KABUP

PUSKESMAS : SOREANG. BULAN NOVEMBER TAHUN 20
KABUPATEN BANDUNG
NO

DESA

1 SOREANG
2 PAMEKARAN
3 PANYIRAPAN
4 CINGCIN
5 SEKARWANGI
6 PARUNG SERAB
7 LUAR WILAYAH
JUMLAH

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Myalgia
ISPA
Hipertensi Rematik Gastritis Stomatitis
4
6
7
6
3
1
3
4
2
1
1
3
4
3
2
2
2
1
3
3
3
3
2
2
2
3
2
1
2
1
4
3
2
2
2
0
4
0
2
1
1
1
24
22
20
16
13
9

dsxd Mengetahui,

Kepala Puskesmas Soreang

Drg.Rossy Rosmarlissa
Nip. 197202122002122001

Mengetahui
Kepala UPTD Yankes Soreang

Dr.Purwitasari
Nip.197208192002122006

USKESMAS KE KABUPATEN/KOTA
NOVEMBER TAHUN 2015
DUNG
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
jumlah
Gout
Dermatitis Diabetes Konjungtivtis
1
1
1
1
31
1
2
2
1
20
2
2
0
0
18
2
1
0
1
20
1
0
1
0
13
0
1
0
0
14
1
0
1
1
12
8
7
5
4
128

Bandung, 3 Desember 2015

Pengelola Program Lansia,

Imas suryati .
Nip.196905231991032004

LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT LANSIA DARI PUSKESMAS KE KABU

PUSKESMAS : SOREANG. BULAN DESEMBER TAHUN 2
KABUPATEN BANDUNG
NO

DESA

1 SOREANG
2 PAMEKARAN
3 PANYIRAPAN
4 CINGCIN
5 SEKARWANGI
6 PARUNG SERAB
7 LUAR WILAYAH
JUMLAH

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Remaik
Mialgia
Ispa
Hipertensi Gastritis
PPOK
5
5
5
3
2
1
3
4
2
2
1
3
3
3
1
2
2
1
3
2
2
1
1
2
2
3
2
2
2
1
4
2
2
2
1
0
2
0
2
0
1
1
22
19
16
12
10
9

dsxd Mengetahui,

Kepala Puskesmas Soreang

Drg.Rossy Rosmarlissa
Nip. 197202122002122001

Mengetahui
Kepala UPTD Yankes Soreang

Dr.Purwitasari
Nip.197208192002122006

USKESMAS KE KABUPATEN/KOTA
DESEMBER TAHUN 2015
DUNG
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
jumlah
Stomatitis Konjuntivitis Gout
Dermatitis
2
1
1
1
26
2
2
1
1
21
1
2
1
0
16
1
1
1
1
15
1
0
1
1
15
0
1
0
0
12
1
0
1
1
9
8
7
6
5
114

Bandung, 4 Januari
2016
Pengelola Program Lansia,

Imas suryati .
Nip.196905231991032004

LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT LANSIA DARI PUSKESMAS KE KABUPATEN/KOTA

PUSKESMAS SOREANG BULAN JULI TAHUN 2016
KABUPATEN BANDUNG
NO

DESA

1
SOREANG
2
PAMEKARAN
3
PANYIRAPAN
4
CINGCIN
5
SEKARWANGI
6
PARUNG SERAB
7
LUAR WILAYAH
JUMLAH

Penyakit
Mialgia
3
2
1
2
1
2
1
14

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

gastritis stomatitis Rematik Hipertensi Dermatitis
2
2
2
3
1
2
0
1
2
0
1
2
1
1
1
3
2
3
0
0
1
1
1
1
1
2
1
1
3
1
2
1
2
0
1
13
9
11
10
9

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Soreang

Drg.Rossy Rosmarlissa
Nip. 197202122002122001

Penyakit
Gout
0
0
1
5
1
0
1
8

Penyakit
konjugtivitis
3
1
0
1
0
1
0
7

Penyakit
DM
0
2
0
1
0
1
2
6

Penyakit
Obesitas
2
0
0
0
3
0
0
5

jumlah

Bandung,1 Agustus 2016

Pengelola Program Lansia,

Mengetahui
Kepala UPTD Yankes Soreang

dr.Purwitasari. MM.RS
Nip.197208192002122006

Imas suryati SKM

Nip.196905231991032004

18
10
8
17
10
12
10
85

LAPORAN TAHUNAN PROGRAM LANSIA

PUSKESMAS ..................................TAHUN 2013
PUSKEMAS SANTUN USIA LANJUT : YA / TIDAK
Nama Petugas
Profesi
Program lain yg dipegang

:
:
:

NIP :

1. Data Dasar
NO

DATA DASAR

Jumlah Penduduk Seluruhnya

Jumlah Penduduk Pra Lansia (45-59 tahun)

Jumlah Penduduk Lansia (60-69 tahun)

Jumlah Penduduk Lansia Risti (> 70 tahun)

Jumlah Desa / Kelurahan yang ada

Jumlah Panti Werdha

Jumlah Dokter / perawat / Bidan

Jumlah dokter / perawat terlatih kesehatan usia lanjut / Geriatri

2.

NO

HASIL

Hasil Pengembangan Program

HASIL PENGEMBANGAN PROGRAM

Jumlah Panti Werdha yang dibina

Jumlah Desa / Kelurahan yang mempunyai kelompok Usila

Jumlah Kelompok Lansia ( posbindu )

Jumlah Kader / kader aktif

Jumlah Kader terlatih / dibina

HASIL

4. Data Kegiatan Tahun Berjalan

NO

JENIS KEGIATAN

1
2
3
4
5
JUMLAH
5. Data Sarana dan Prasarana Lansia Di Puskesmas :
a.

1. Ruang pendaftaran lansia ( ada / tidak )

2. Ruang Pemeriksaan lansia ( ada / tidak )
3. Ruang Tunggu Lansia ( Ada / tidak )
4. Lansia Kit di puskesmas ( Ada / tidak )

b.

Nama dan jumlah buku pedoman Lansia yang ada

SUMBER DANA

JUMLAH DANA

c.

Poster, leaflet, KMS, kaset senam lansia, dll ( Ada/ Tidak, Jumlah ....)

6. Data Kelompok Lansia / Posbindu

NO

NAMA DESA/
KELURAHAN

JUMLAH
NAMA
KELOMPOK KELOMPOK
LANSIA
LANSIA

JUMLAH TOTAL
8. Permasalahan yang dihadapi :

9. Solusi / Pemecahan Masalah :

10. Rencana / masukan Usulan Kegiatan

Pra lansia
45-59 Th

JUMLAH SASARAN
Lansia
Lansia risti
59-69 th
> 69 th

STRATA POSBINDU
( pratama, madya,
purnama, mandiri )

LANSIA
KIT
(ADA/TDK)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas,

, .....................
Pengelola Program Lansia,

..

DATA DASAR PROGRAM KESEHATAN USIA LANJUT TRIWULAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
NO

KECAMATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH

TAHUN 2010

JML JML PKM PKM YG MEL KELOM JML KEL LNS JML KADER
JML PRA LNS JML PRA LNS Persentase JML LNS JML LNS Persentase JML LNS RISTI JML LNS RISTI Persentase
JML PDDK
PKM
LNS
SANTUN LNS LNS
AKTIF
AKTIF
(45 - 59)
YG DIBINA
(%)
(60 - 69) YG DIBINA
(%)
( > 70 TH)
YG DIBINA
(%)

#DIV/0!

#DIV/0!

Soreang, April 2010

Mengetahui
Ka.Bid. Bin.Kes.Mas

Kasie Kesga

#DIV/0!