Ket
PENDIDIKAN A B C D E (Normal/terganggu)
NO NAMA UMUR TERAKHIR
Barthel Index Ronberg test MMSE/Mini-cog Faktor resiko Geriatric Depression
(skor) (+/-) (skor/normal/terganggu) (kode) Scale (skor)
KETERANGAN :
Kode untuk faktor resiko/penyakit : (1) hipertensi, (2) stroke, (3) gangguan jantung, (4) Dislipidemia , (5) Diabetes Melitus, (6) Usia Tua, (7) Hiperuricemia, (8) Hiperkoagulasi,
(9) Lain-lain