VeR No_________________

Halaman 1 dari 2
PROJUSTITIA

Padang, 13 Juli 2016

VISUM ET REPERTUM
No. __________________

Yang bertandatangan di bawah ini, Citra Manela, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat DR. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari
kepala kepolisian Resor Kota Padang dengan surat nomor VER 92/VII/2016/Sektor
tertanggal 13 Juli 2016, maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal tiga belas Juli
tahun dua ribu enam belas pukul delapan belas lewat tiga puluh lima menit Waktu Indonesia
bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil
Padang 95.07.78 yang menurut surat permintaan visum et repertum tersebut adalah: ----------Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Ermawati--------------------------------------------------------------------: Perempuan------------------------------------------------------------------: 40 tahun---------------------------------------------------------------------: Lubuk Buaya.---------------------------------------------------------------

Hasil Pemeriksaan: -------------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang--------------2. Menurut pengakuan keluarga korban, korban sedang dibonceng suaminya dengan
motor, saat menyebrangi perlintasan rel kereta api terjadinya tabrakan dengan kereta
api yang melintas.Mekanisme jatuh tidak jelas. Kejadian pada tanggal tiga belas Juli
dua ribu enam belas sekitar pukul delapan belas Waktu Indonesia bagian Barat di
jalan Timsar Kayu Talib Lubuk Buaya. Kemudian korban dibawa ke Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang.--------------------------------3. Pada korban ditemukan:-------------------------------------------------------------------------1. Pada dahi kiri nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan dan satu
sentimeter dari alis kiri terdapat luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar otot
dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.--------------------------------2.--Pada bibir kiri atas nol koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan
terdapat luka terbuka dengan dasar mukosa dengan ukuran nol koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter--------------------------------------------3.--Pada bibir bawah tepat garis pertengahan depan terdapat luka terbuka tepi
tidak rata dengan dasar mukosa dengan ukuran nol kom alima sentimeter kali
nol koma lima sentimeter--------------------------------------------------------------4.--Pada lengan kanan bawah sisi belakang empat sentimeter fari siku kanan
terdapt luka lecet dengan ukuran empat sentimeter kali nol koma lima
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------5.--Pada tungkai kiri bawah sepuluh sentimeter dari lutut kiri terdapat luka
terbuka tepi tidak rata dengan dasar otot dengan ukuran tujuh sentimeter kali
delapan sentimeter----------------------------------------------------------------------6.--Pada lipat paha kiri terdapat luka lecet tekan dengan ukuran sepuluh
sentimeter kali kali dua sentimeter-----------------------------------------------------

VeR No_________________
Halaman 2 dari 2

4. Pada pemeriksaan penunjang :

1. Pemindaian kepala : Tidak ditemukan kelainan.-----------------------------------------2. Pencitraan tulang panggul dengan hasil terdapat patah tulang ekor------------------5. Terhadap korban dilakukan :--------------------------------------------------------------------1. Pembersihan luka------------------------------------------------------------------------2. Perawatan luka --------------------------------------------------------------------------3. Penjahitan luka-------------------------------------------------------------------------------6. Korban dirawat di Trauma Center RSUP DR M Djamil Padang -----------------------Kesimpulan:-----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban perempuan yang menurut surat permintaan visum berumur
tempat puluh tahun tahun ditemukan luka terbuka tepi tidak rata di dahi kiri, bibir kiri atas,
bibir bawah, tungkai kiri bawah, luka lecet pada lengan kanan bawah, dan luka lecet tekan
pada lipat paha kiri serta dari hasil pencitraan tulang panggul terdapat patahnya tulang ekor
akibat kekerasan tumpul. Cedera ini telah menimbulkan penyakit atau halangan dalam
menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian untuk sementara waktu. ---------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 13 Juli 2016

Dokter Yang memeriksa

Dr. Citra Manela, Sp.F

NIP. 198403112010122006