VeR No_________________

Halaman 1 dari 2
PROJUSTITIA

Padang, 13 Juli 2016

VISUM ET REPERTUM
No. __________________

Yang bertandatangan di bawah ini, Citra Manela, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat DR. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari
kepala kepolisian Resor Kota Padang dengan surat nomor VER / / / tertanggal , maka
menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal tiga belas Juli tahun dua ribu enam belas pukul
sembilan belas Waktu Indonesia bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M.
Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang 95.07.77 yang menurut surat permintaan visum et
repertum tersebut adalah: --------------------------------------------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Arci Anggrasela------------------------------------------------------------: Perempuan------------------------------------------------------------------: 20 tahun---------------------------------------------------------------------: Lubuk Buaya.---------------------------------------------------------------

Hasil Pemeriksaan: -------------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit ringan---------------2. Menurut pengakuan korban,saat kejadian koraban sedang berdebat dengan mantan
pacar korban yang kemudian memukul perut dan kepala korban serta menendang
paha korban. Kejadian pada tanggal sebelas belas Juli dua ribu enam belas sekitar
pukul dua puluh satu lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat di Kayu
Taleh Lubuk Buaya. Korban datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. M. Djamil Padang pada.tanggal tiga belas Juli dua ribu enam belas ---------3. Pada korban ditemukan:-------------------------------------------------------------------------1. Pada dada kanan empat sentimeter dari garis pertengahan depan dan dua belas
sentimeter dari puncak bahu kanan terdapat memar berwarna keunguan
dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter .-----------------2.--Pada perut kanan empat sentimeter dari garis pertengahan depan dan dua
sentimeter dari pusar terdapat memar berwarna keunguan dengan ukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter--------------------------------------------------------4. Pada pemeriksaan penunjang :----------------------------------------------------------------------5. Terhadap korban dilakukan :--------------------------------------------------------------------6. Korban dipulangkan -----------------------------------------------------------------------------Kesimpulan:-----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban perempuan yang menurut surat permintaan visum berumur
dua puluh tahun tahun ini ditemukan memar pada dada kanan dan perut kanan akibat
kekerasan tumpul. Cedera ini tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan, jabatan/pencaharian. -------------------------------------------------------------------------

VeR No_________________
Halaman 2 dari 2
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 13 Juli 2016

Dokter Yang memeriksa

Dr. Citra Manela, Sp.F

NIP. 198403112010122006