Dhining Ayu Oktavia

1406649675
Keperawatan Dewasa VII

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

KASUS IV
Kasus
Seorang perempuan, umur 27 tahun, P1A0NH1 melahirkan 5 jam yang lalu. Ia terlihat
pucat, kelelahan, menahan nyeri, dan malas bicara dengan orang lain. Hasil pemeriksaan tandatanda vital didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 76x/menit, pernapasan 18x/menit, suhu
37C. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva mata anemis, payudara teraba lunak dan
belum ada produksi ASI, kontraksi uterus (+) dan fundus teraba 1 jari diatas pusat dengan posisi
sedikit ke kanan, lochia merah gelap disertai gumpalan-gumpalan. Bayi pasien tidur pulas di box
bayi di samping tempat tidur ibunya. Sejak melahirkan pasien terus berbaring di tempat tidurnya,
ia belum buang air kecil dan belum menyentuh bayinya. Ia juga mengeluh mulas dan nyeri di
daerah perineum.
Data yang ditambahkan
Data Subjektif:

Nyeri terasa lebih berat ketika klien bergerak dan berkurang bila klien berbaring, nyeri
terasa seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri , nyeri terasa terus-menerus, klien mengatakan
kelelahan, klien mengatakan membutuhkan istirahat

Data Objektif
Klien mengaduh ketika perawat menyentuh perineum saat dilakukan pemeriksaan fisik

Analisa data
No
1.
Data Subjektif :

Data

Diagosa
Domain 12 kenyamanan

Kelas 1 kenyamanan fisik

Klien mengeluh nyeri di daerah penineum
Nyeri terasa lebih berat ketika klien bergerak dan No Diagnosa 00132
berkurang bila klien berbaring
Diagnosa Nyeri Akut
Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk

Dhining Ayu Oktavia

1406649675
Keperawatan Dewasa VII

Skala nyeri 7
Nyeri terasa terus-menerus

Data Objektif
Klien terlihat meringis menahan nyeri
Sejak melahirkan, klien terus berbaring di tempat
tidur
Klien mengaduh ketika perawat menyentuh
2

perineum saat dilakukan pemeriksaan fisik

Data Subjektif

Domain 4 Aktivitas/Istirahat
Kelas

Klien mengatakan kelelahan

Klien mengatakan membutuhkan istirahat

No Diagnosa 00093

Klien terlihat pucat

Klien terlihat kelelahan
Klien terlihat malas bicara dengan orang lain
Klien terlihat terus berbaring di tempat tidur
Klien post partum 5 jam yang lalu

Diagnosa Keletihan

(NANDA 2015-2017, 2014)

Kurang pengetahuan

Data Subjektif

Keseimbangan

energi

Data Objektif

Klien mengatakan belum buang air kecil

Klien mengatakan malas bicara

Data Objektif

Klien terlihat belum menyentuh bayinya sejak

melahirkan

Intervensi Keperawatan
No
1

Diagnosa
Nyeri
1. Klien

NOC
memperlihatkan

Lakukan

NIC
pengkajian

nyeri

secara

Dhining Ayu Oktavia

1406649675
Keperawatan Dewasa VII

Akut

pengendalian

nyeri

yang

dibuktikan dengan indicator

sebagai berikut
Melaporkan

nyeri

terkontrol
Melaporkan onset nyeri
berkurang sampai dengan
hilang

2. Menunjukkan

penurunan

tingkat nyeri yang dibuktikan

dengan

indicator

menyeluruh
Observasi tanda-tanda

ditunjukkan klien
Eksplore pengetahuan klien tentang nyeri
Kaji akibat dari nyeri yang mempengaruhi

kualitas hidup
Eksplore hal

meringankan nyeri klien

Ajarkan teknik manajemen nyeri
Gunakan sentuhan terapeutik
Ajarkan teknik relaksasi

Kaji tanda-tanda vital

Ajarkan teknik guided imaginary
Ajarkan teknik distraksi
Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya

yang

nonverbal

memperberat

yang

dan

untuk penggunaan terapi farmakologis

sebagai

berikut
Ekspresi nyeri pada wajah
berkurang

sampai

menghilang (3-5)
Gelisah berkurang sampai

hilang (3-5)
Durasi episode nyeri (3-5)
Menunjukkan tanda-tanda
vital yang normal

3. Menunjukkan
status

Kaji

menyebabkan ketidaknyamanan klien

Kontrol faktor lingkungan klien yang

menyebabkan ketidaknyaman klien

Menjadi pendengar aktif
Kaji interaksi social klien

peningkatan

kenyamanan

yang

dibuktikan dengan indicator

sebagai berikut
Kondisi fisik (3-5)
Kondisi psikologis (4-5)
Interaksi social (4-5)
Keletihan Klien akan beradaptasi dengan
keletihan yang dibuktikan oleh

faktor-faktor

lingkungan

kaji penyebab keletihan klien

Kaji status psikologis klien
Kaji persepsi klien tentang

yang

penyebab

Dhining Ayu Oktavia

1406649675
Keperawatan Dewasa VII

indicator sebagai berikut

kelelahan
Pantau bukti adanya keletihan fisik dan

emosional yang berlebihan pada klien

Gunakan intrumen pengkajian keletihan yang

yang

valid
Monitor intake nutrisi untuk keadekuatan

Toleransi aktivitas (3-5)

Klien

akan

penghematan

menunjukkan
energy

dibuktikan dengan indicator di

bawah ini

energy
Monitor

dan

kaji

lokasi

nyeri

dan

ketidaknyamanan yang berhubungan dengan

Mempertahankan

yang adekuat (4-5)

Menggunakan
teknik

aktivitas
Monitor kebiasaan dan pola tidur klien serta

penghematan energy (4-5)

jumlah jam tidur perharinya

Pantau respon kardiorespirasi

nutrisi

terhadap

aktivitas

(Bulechek, Butcher, & Dochterman, (2013))

(Moorhead., Johnson., Maas., &
Swanson, (2013))

REFERENSI
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., & Dochterman, J. M. (2013). Nursing Interventions
Classifications (NIC). USA: Mosby Elsevier, Inc
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classifications (NOC). USA: Mosby Elsevier, Inc
NANDA International. (2014). Nursing Diagnoses: Definitions and classifications 2015-2017.
UK: Wiley Blackwell