POLITEKNIK NEGERI MALANG

STUDENT DAY of CIVIL ENGINEERING 11th

CIVIL TENDER COMPETITION
Estimasi Pembangunan Infrastruktur yang Efektif dan Efisien
www.sipilpolinema.wordpress.com

Lembar Keikutsertaan Peserta Civil Tender Competition

Nama Tim

Nama Perguruan Tinggi

Alamat Perguruan Tinggi

Telepon

E-mail

Nama Anggota

Ketua Tim
Anggota Tim

:
: 1.
2.

Menyatakan bersedia mengikuti Civil Tender Competition yang diselenggarakan oleh Himpunan
Mahasiswa Teknik Sipil yang akan berlangsung pada tanggal 3 Desember 2016 di Politeknik
Negeri Malang. Jika terjadi kecelakaan akibat kelalaian peserta di luar arena lomba, maka hal
tersebut tidak menjadi tanggung jawab panitia.
Dibuat di

Pada tanggal :
Mengetahui,

Yang membuat pernyataan,

Wakil Rektor/ Kepala Bid. Kemahasiswaan

Ketua Jurusan

(Nama terang)

(Nama terang)

NIP.

NIP.

POLITEKNIK NEGERI MALANG

STUDENT DAY of CIVIL ENGINEERING 11th
CIVIL TENDER COMPETITION
Estimasi Pembangunan Infrastruktur yang Efektif dan Efisien
www.sipilpolinema.wordpress.com

FORMULIR PENDAFTARAN
CIVIL TENDER COMPETITION
IDENTITAS DIRI PESERTA
Nama Tim

Asal Perguruan Tinggi

Telepon

E-mail

Mahasiswa 1
Nama Lengkap

NIM

Jurusan/Prodi/ Semester

Alamat rumah

Telepon/ HP

E-mail

Mahasiswa 2
Nama Lengkap

NIM

Jurusan/Prodi/ Semester

Alamat rumah

Telepon/ HP

E-mail

Mahasiswa 3
Nama Lengkap

NIM

Jurusan/Prodi/ Semester

Alamat rumah

Telepon/ HP

E-mail