PEMERINTAH KOTA PALOPO

RSUD SAWERIGADING PALOPO

Jl. DR. Ratulangi Km. 07 Rampoang
Telepon : (0471) 3312133
Email
: rsu.swg@gmail.com

Kode Pos : 9914

Fax
: (0471) 3312144
Website :

SURAT REKOMENDASI
NO.

/ RSUD. SWG/ PLP/III/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan
Provinsi

:
:
:
:
:

dr. NASARUDDIN, Sp.OG

19771112 200012 1 002
Pembina Tk.I/IV.a
Direktur RSUD Sawerigading Palopo
Sulawesi Selatan

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Pangkat/Gol
Nip
Jabatan
Provinsi/Unit Utama asal
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

HAIRULLAH, Amd. PK
Lompodepa, 04 Juni 1984
Pengatur Tk.I / II.d
19840604 201101 1 006
Perekam Medis Pelaksana
Sulawesi Selatan
BTN Merdeka Non Blok, Rt/Rw : 002/003
Kel. Salekoe Kec.Wawa Timur Kota Palopo

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dari DIPA
Pustanserdik SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Palopo, 02 Maret 2015
Direktur RSUD Sawerigading Palopo

dr. NASARUDDIN, Sp.OG

NIP. 19771112 200012 1 002

SURAT IZIN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

NIRMA MANNAKIR, AMK

Hulo, 28 Desember 1989
Ibu Rumah Tangga
BTN Merdeka Non Blok, Rt/Rw : 002/003
Kel. Salekoe Kec.Wawa Timur Kota Palopo

Dengan ini memberikan izin kepada suami/istri saya :

Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Pangkat/Gol
Nip
Jabatan
Provinsi/Unit Utama asal
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

HAIRULLAH, Amd. PK
Lompodepa, 04 Juni 1984
Pengatur Tk.I / II.d
19840604 201101 1 006
Perekam Medis Pelaksana
Sulawesi Selatan/ RSUD Sawerigading Palopo
BTN Merdeka Non Blok, Rt/Rw : 002/003
Kel. Salekoe Kec.Wawa Timur Kota Palopo

Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2015 di Universitas Indonesia, Fakultas Kesehatan
Masyarakat, Program Studi S.1 - Kesehatan Masyarakat, peminatan Manajemen
Informasi Kesehatan.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dekemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.

Palopo, 02 Maret 2015

Yang membuat ,

NIRMA MANNAKIR, AMK

SURAT PERNYATAAN
NO.

/ RSUD. SWG/ PLP/III/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Pangkat/Gol
Nip
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

HAIRULLAH, Amd. PK
Lompodepa, 04 Juni 1984
Pengatur Tk.I / II.d
19840604 201101 1 006
Perekam Medis Pelaksana
RSUD Sawerigading Palopo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk negara setelah selesai mengikuti pendidikan pada unit
kerja asal dengan ketentuan 2N (N= masa tugas belajar).
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan
pengajuan seleksi admninstrasi/berdasarkan usulan unit kerja
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dekemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.
Mengetahui/Menyetujui

Palopo, 02 Maret 2015

Direktur RSUD Sawerigading Palopo,

Yang membuat,

dr. NASARUDDIN, Sp.OG

NIP. 19771112 200012 1 002

HAIRULLAH, Amd. PK
NIP. 19840604 201101 1 006

SURAT PERNYATAAN
NO.

/ RSUD. SWG/ PLP/III/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

dr. NASARUDDIN, Sp.OG

19771112 200012 1 002
Pembina Tk.I/IV.a
Direktur RSUD Sawerigading Palopo
RSUD Sawerigading Palopo

Menyatakan bahwa :
Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Pangkat/Gol
Nip
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

HAIRULLAH, Amd. PK
Lompodepa, 04 Juni 1984
Pengatur Tk.I / II.d
19840604 201101 1 006
Perekam Medis Pelaksana
RSUD Sawerigading Palopo

Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh kelalaiannya
dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Rencana penugasa kembali dan bahwa bidang studi/peminatan yang akan diambil relevan
dengan rencana penugasan kembali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dekemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.
Palopo, 02 Maret 2015
Direktur RSUD Sawerigading Palopo,

dr. NASARUDDIN, Sp.OG

NIP. 19771112 200012 1 002