Divisi Survey

BAKSOSWIL 1 ISMKI PEACEMAKER 2010

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

N
O
1
A
B

Nama Kecamatan
Ibu Kota
Jumlah Penduduk
Jumlah Gampoeng
Nama operator
Camat
Kapolsek
Danramil
Kepala Puskesmas
Point Umum
Rute perjalanan ke
kecamatanTujuan:
-Kondisi jalan
-jika ada perbaikan/
kerusakan:
Di :

Km
Km
Km
Km
Km
Km
Km
Km
Km
c
Fasilitas umum yg
d temukan selama
perjalanan
Jam start
Mesjid
Pos
Pom
keaman Bensi
a
n

:
:
:
:
:
:

CP:

:
:
:

CP:
CP:
CP:
Kondisi (Baik/ Tidak/
ada/ Mudah di
temukan)

Nama daerah

WIB
Bengk
el

T4 Tambal
ban

Keterangan

Kondisi perbaikan (ex:pelebaran,

perbaikan dll)

Mini
market/
toko

Kota:
Nama
daerah

wakt
u

Copyright : Tim Survey BAKSOSWIL 1 ISMKI PEACEMAKER 2010

FK Unsyiah, Banda Aceh

Kondisi

Divisi Survey
BAKSOSWIL 1 ISMKI PEACEMAKER 2010

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

Copyright : Tim Survey BAKSOSWIL 1 ISMKI PEACEMAKER 2010

FK Unsyiah, Banda Aceh