TINJAUAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa

: Erny

Nim

: 07.013

Tanggal

I.

BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama klien
2. Usia / tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Agama / keyakinan
5. Suku / bangsa
6. Status perkawinan
7. Pekerjaan
8. No. RM
9. Tgl. Masuk RS
10. Tanggal pengkajian
11. Rencana terapi

B. Penanggung jawab
1. Nama
2. Usia
3. Jenis kelamin
4. Pekerjaan
5. Hubungan dengan klien
II.
A.

: Tn E
: 25 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Bugis / Indonesia
: Belum menikah
: Mekanik Bengkel
: 537085
: 25 Februari 2012
: 05 Februari 2012
:
IVFD RL 20 tetes/ menit,
Ceftasidin 1 g/8 jam,
Ranitidine 1 amp/ 8 jam,
Ketorolac 1 amp/ 8 jam,
MST 10 mg 2x 1,
Diet TKTP.
: Ny M
: 45 tahun
: Perempuan
: IRT
: Ibu Klien

RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan / keluhan utama : nyeri pada tungkai bawah sebelah kiri
2. Riwayat keluhan utama
Kurang lebih 2 bulan yang lalu sebelum klien masuk masuk rumah sakit RSUP
Wahidin Sudirohusodos Makassar klien mengatakan nyeri pada daerah punggung
belakang menjalar ke lutut sebelah kiri. Keluhan dirasakan kurang lebih 2 minggu
terakhir sebelum masukrumah sakit. Klien mengatakan awal mulanya nyeri dirasakan
setalah pulang bersepeda dan memberat setelah klien terjatuh dari tangga dengan

ERNY,07.013

ketinggian meter. Nyeri dirakan klien semakin memberat sehingga klie dan
keluarga memutuskan untuk berobat ke RS Enrekang. Setelah 9 hari mendapatkan
perawatan di RS Enrekang kondisi klien tidak ada perubahan sehingga klien dan
memutuskan untuk kembali di rumah. Setelah 5 hari di rumah klien dan keluarga
memutuskan untuk berobat ke Makassar. Setelah sampai di Makassar klien langsung
di bawah oleh keluarga untuk berobat ke klinik Ratulagi Medical Centre. Di klinik
medical centre klien di anjurkan untuk berobat ke RSUP Wahidin Sudirohusodo.
Pada tanggal 2 februari 2012 klien masuk di rumah sakit wahidin Sudirohosodo
Makassar melalui UGD. Tindakan yang sudah dilakukan di UGD yaitu rontgen dan
CT- Scan. Setelah di lakukan tindakan tersebut klien lansung di bawa ke ruang
perawatan mata berhubung di ruang perawatan ortopedi tidak ada tempat yang
kosong. Selama 2 hari di ruang perawatan mata klien hanya mendapat hanya
mendapatkan terapi yaitu MST 10 mg 2x1. Pada tanggal 4 februari 2012 klien masuk
di ruang perawatan ortopedi. Setelah beberapa hari di ruang perawatan ortopedi klien
dianjurkan untuk menjalani tindakan operasi. Pada tanggal 16 februari 2012 klien
menalani tindakan operasi. Setelah menjalani tindakan operasi klien di masukkan ke
ruang perawatan ICU. Tindakan yang dilakukan selama diruang perawatan ICU yaitu
mengawasi TD, balance cairan, oksigen 2-4 liter/menit, IVFD RL 2000 ml/24 jam,
fentanil dan ranitidine 1 amp/8 jam. Kerena kondisi klien sudah membaik sehingga
klien di kembalikan keruang perawatan ortopedi pada tanggal 17 februari 2012.
Pada saat pengkajian yang dilakuakan pada tanggal 20 februari 2012, klien
mengatakan menjalani tindakan operasi pada tanggal 16 februari 2012, klien
mengatakan nyeri pada daerah luka belas operasi, nyeri dirasakan seperti tertusuktusuk yang sifatnya hilang timbul dengan skala nyeri 6 (0-10) klien mengatakan
susah tidur,klien mengatakan maksimal tidur 3 jam, klien mengeluh gatal pada
daerah operasi, klien lemah, aktivitas klien di bantu,klien sering menguap,klien
mengatakan kaki kirinya mengalami kelemahan, terpasang infuse RL 20 tetes/menit
pada tangan kanan. Terpasang drainase, terdapat luka bekas operasi yang panjangnya
kurang lebih 20 cm dengan jumlah jahitan 39 jahitan, ekperesi wajah meringis. TTV
B.

yaitu TD: 120/80 mmHg, N:80x/menit, S: 36,9 0 C, P: 24x/menit.

Riwayat kesehatan lalu
Klien sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit sakit Enrekang sebelum klien
masuk RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dan klien juga pernah di operasi

ERNY,07.013

masektomi payudara kiri

kurang lebih 1 tahun yang lalu

dan sempat menjalani

kemoterapi 1 siklus (6 bulan)

C. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 Generasi
A. Riwayat Kesehatan Keluarga
G1

G2

G3

Keterangan gambar :
: Laki-Laki

: Meninggal

-------- : Satu Rumah

: Perempu

: Kawin

? : umur tidak diketahui

: Klien

Kesimpulan
G1 : Kakek dan nenek klien sudah meninggal dan klien tidak mengetahui apa penyebab
kematiaannya.
G2 : Ayah klien bersaudara 5 orang yaitu 4 orang laki laki dan 1 orang perempuan dan 3
orang diantaranya sudah meninggal termasuk ayah klien. Menurut klien ayahnya
meninggal karena penyakit diabetes militus. Sedangkan ibu klien bersaudara 9 orang
yaitu 3 orang laki-laki dan 6 orang perempuan dan semuanya masih sehat.
G3 : klien bersaudara 6 orang yaitu 3 orang laki-laki dan 3 orang perempuan. Klien
menderita penyakit destruksi vertebra lumbal 3 dan 4.

ERNY,07.013

Kesimpulan : dari bagan genogram diatas menunjukkan bahwa ada penyakit keturunan
yaitu penyakit jantung, tetapi tidak ada penyakit menular
III.
1.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pola konsep diri
a. Harga diri
: klien ingi di hargai dan di sayangi walaupun dalam keadaan sakit
b. Ideal diri
: klien menyadari kondisinya saat ini dan berharap cepat sembuh
c. Gambaran diri
: klien mensukuri seluruh anggota tubuhnya
d. Peran
: klien berperan sebagai IRT
e. Identitas diri : klien menyadari dirinya sebagai seorang
perempuan yang sudah di karuniai seorang anak laki-lak. Klien
dapat menyebutkan nama, jenis kelamin, dan alamat tempat

tinggalnya
Pola kognitif
: klien sering memikirkan penyakitnya dan berharap semoga cepat sembuh
Pola koping
: klien dapat mengambil keputusan sendiri tanpa adanya bantuan.
Pola interaksi
:
Bicara jelas dan mampu mengekspresikan perasaannya
Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa indonesia dan bahasa bugis
Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat, dokter dan pasien lainnya
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Ketaatan klien beribadah
Sebelum sakit
: klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu dan kegiatan pengajian
Saat sakit
: klien berdoa dan membaca Aquran di tempat tidur
2. Dukungan keluarga klien
Keluarga klien selalu mendukung dalam pengobatan dan perawatan klien serta selalu
2.
3.
4.

mendoakan klien agar cepat sembuh

3. Ritual yang biasa dijalankan
Klien mengatakan sering berdoa menjalankan sholat
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
1. Tanda tanda distress : tidak ada
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan usia
3. Ekspresi wajah meringis, berbicara jelas
4. TB : 156 cm
BB : ...kg
B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80x / menit
Pernapasan
: 24x / menit
Suhu
:36,9 oC
C. Sistem pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip,
tidak ada sekret, tidak ada epistaksis
ERNY,07.013

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Dada
Inspeksi : bentuk dada normo chest dengan perbandingan anterior
posterior dengan transversal 2 : 1, pergerakan dada sesuai dengan
irama pernapasan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.klien
mengatakan sudah menjalani operasi masektomi payudara kiri kurang
lebih 1 tahun yang lalu.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
D. Sistem cardiovascular
1. Inspeksi : Conjungtiva tidak anemis, tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit dan
bibir, CRT 2 detik
2. Palpasi
: irama jantung teratur,nadi 80 x / menit
3. Auskultasi : Bunyi Jantung
S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4 dan 5
S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta ICS 1 dan 2
E. Sistem pencernaan
1. Sklera tidak ikterus, bibir lembab, dan tidak ada labioskizis
2. Mulut : tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan platoskizis, klien

mampu menelan dengan baik

3. Gaster : tidak kembung, nyeri ulu hati
4. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat asites, permukaan perut datar
Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : nyeri tekan (-),Massa (-)
F. Sistem indera
1. Mata : Tidak ada edema palpebra, dapat mengangkat bulu mata dan alis,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, refleks cahaya isokor,
penglihatan jelas, , pergerakan bola mata ke 6 arah sudut kardinal.
2. Hidung
: tidak ada polip, sekret dan epistaksis, tidak nyeri tekan
pada sinus, tidak ada deviasi septum.
3. Telinga

G. Sistem saraf
1. Fungsi serebral

Daun telinga simetris kiri dan kanan

Terdapat sedikit serumen pada canal auditorius
Massa (-)

ERNY,07.013

a. Status mental orientasi

Orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat kuat, perhatiaan dan
perhitungan baik terhadap sesuatu yang dibahas.
b. Kesadaran : compos mentis (E : 4, M : 6, V :5)
c. Bicara jelas dan lancar
2. Fungsi Cranial
Nervus I : dapat membedakan bau minyak bawang dengan jeruk
Nervus II : lapang pandang 180 oC
Nervus III, IV, VI : gerakan bola mata ke 6 arah, pupil isokor
Nervus V : klien dapat merasakan sensasi didahi, pipi saat diberi rangsangan
Nervus VII : - klien dapat merasakan rasa pahit, asam, dan manis pada 2/3 pangkal
lidah
- klien dapat mengangkat alis mata, menutup mata secara bersamaan
antara kanan dan kiri
Nervus VIII : -pendengaran baik dapat mendengar suara bisikan
-kemampuan berjalan tidak terkaji (klien terbaring di tempat tidur)
Nervus IX : klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, klien dapat
menelan dengan baik
Nervus X
: ada rangsangan menelan saat mencium aroma.
Nervus XI : klien dapat menggerakkan bahu dan leher
Nervus XII : klien dapat menggerakkan lidah ke luar, tidak ada deviasi gerakan
lidah

3. Fungsi motorik
Massa otot kenyal
Tonus otot (+) pada ekstremitas atas dan pada ekstremitas bawah
Kekuatan otot 5/5 pada ekstremitas atas, ekstremitas bawah kanan 5/5 dan kiri 3/5
4. Fungsi sensorik
Suhu
: klien dapat membedakan antara panas dan dingin
Nyeri
: klien dapat merasakan sensasi nyeri
5. Fungsi cerebellum : tidak terkaji, klien terbaring di tempat tidur/ immobilisasi
6. Refleks : patella (-)
7. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk
H. Sistem musculoskeletal
1. Kepala`: bentuk kepala mesocepal, klien dapat menggerakkan kepala ke atas
ke bawah, ke samping kiri dan kanan, tidak ada massa.
2. Vertebra : terdapat luka post op destruksi vertebra hari ke 4, terpasang OREF pada
vertebra , terdapat 39 jahitan pada luka bekas operasi. Luka post op belum kering
tidak ada kelainan bentuk (lordosis, kyposis, dan scoliosis)
3. Kaki : refleks patella (-), kuku tidak sianosis, kekuatan otot kaki kanan 5
dan kaki kiri 3.

ERNY,07.013

4.

Tangan : terpasang infus RL 500 ml 20 tetes/menit, tidak ada edema, refleks

bisep dan trisep (+), kuku tidak sianosis, turgor kulit elastis, kekuatan oto

5/5
I. Sistem integument
1. Rambut : warna hitam, tidak terdapat ketombe, tidak mudah tercabut
2. Kulit
: warna kulit sawo matang, tidak terdapat udema, turgor kulit elastis
3. Kuku
: warna merah muda, tidak mudah patah.
J. Sistem endokrin
1. Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2. Tidak ada riwayat DM (poliurine, polidipsi dan poliphagi)
3. Suhu tubuh seimbang, tidak terjadi keringat berlebihan
4. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
K. Sistem perkemihan
1. Edema palpebra (-)
2. Moon face (-)
3. Penyakit hubungan seksual : tidak ada
L. Sistem reproduksi
Wanita
Payudara kiri dan kanan tidak simetris berhubung karena payudara kiri sudah di
lakukan operasi masektomy kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Daerah genetalia tidak terkaji
M. Sistem Imun
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, bulu binatang, obat
N.

obatan ataupun cuaca.

Aktivitas Sehari-hari pengkajian pemenuhan kebutuhan dasar manusia sehari-hari
1. Nutrisi
-

Selera makan baik, porsi makan di habiskan (1 porsi)

Menu makan dalam 24 jam : bubur + lauk pauk

Frekwensi makan dalam 24 jam : 3x/ hari

Cara makan : sendiri/di bantu

Ritual sebelum makan : berdoa sebelum makan

2. Cairan
-

Jenis minuman yang dikonsumsin : air putih, tidak terpasang infus

Frekwensi minum : 2 liter/ hari

3. Eliminasi (BAB & BAK)

-

Tempat pembuangan: pispot/ wc

Frekwensi : BAB 1x/ hari dan BAK 3-6/hari

ERNY,07.013

Konsistensi :lembek dan tidak pekat

Warna: kekuningan

Kesulitan: tidak ada kesulitan

4. Istirahat Tidur
-

Klien mengatakan susah tidur, sering terjaga pada malam hari, jam tidur tidak
teratur.

Jam tidur (3 jam/ hari), klien terjaga, klien sering menguap.

5. Personal Hygiene
-

6.

Mandi
Frekuensi

: 1x sehari

Tempat

: tempat tidur

Cuci rambut
Frekuensi

: 2x seminggu

Cara

: di bantu

Gunting kuku
Frekuensi

: 2x sebulan

Cara

: di bantu

Gosok gigi
Frekuensi

: 1x sehari

Cara

: di bantu

Aktivitas / motorik fisik

-

Kegiatan sehari hari

: Klien terbaring di tempat tidur, klien miring kanan miring

kiri.
-

Kesulitan pergerakan tubuh

: klien terbaring di tempat tidur, klien di imobilisasi

post operasi hari ke-4.

VI.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal 16 Feb. 2012
PARAMETER
WBC
16,7
RBC
HGB
HCT

4.50
12.1
36,11

NILAI RUJUKAN
4.0-10.0
4.00-6.00
12.0-16.0
37.0-48.0
ERNY,07.013

MCV
80
MCH
27,01
MCHC
33,7
PLT
298
RDW-SD
45.0
RDW-CV
17,7
MPV
9,0
P-LCR
15.4
PLT
298
NEUT
91,5
LYMPH
4,7
MONO
2,2
EOS
1,1
BASO
0.5
15-02-2012
PEMERIKSAAN
Glukosa sewaktu
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Albumin
Natrium
Kalium
Klorida
Waktu bekuan
Waktu pendarahan
Waktu prothtrobine (PT)
APTT
VII. TERAPI SAAT INI
Tanggal 20 februari 2012
IVFD RL 20 tetes/menit
Ranitidin 1 g/8 jam IV
Ketorolac 1 g/8 jam IV
MST 2 x 1
Diet TKTP
Tanggal 22 februari 2012
Asam mefenamat 500 mg 2x1
Ciproflosacin 2 x 1
MST 10 mg 2 x1
Ranitidin 2 x 1

15,4
0,78
0,37
0,18
0.08

80-97
26.5-33.5
31.5-35.0
150-100
37.0-54.0
10.0-15.0
6.5-11.0
13.0-43.0
150-500
52.0-75.0
20.0-40.0
2.0-8.0
1.0-3.0
0.00-0.10

HASIL
118 mg/dl
12 mg/dl
0,53 mg/dl
40 u/l
58 u/l
3.8 gr/dl
133 mmol/i
3,1 mmol/i
104 mmol/i
7,00 menit
3,00 menit
11.5 control 10.7dtk
28,4 control 24.3 dtk

NILAI NORMAL
140
10-50
L(<1.3): P(<1.1)
<38
<41
3.5-5.0
136-145
3.5-5.1
97-111
4-10
1-7
10-14
22.0-30.0

ERNY,07.013

DATA FOKUS
(CP 1A)
Nama klien

: Ny N

No.RM

Umur

: 42 tahun

R.Perawatan : Orthopedi

J.Kelamin

: Perempuan

Tanggal

Data Subjektif
Klien mengatakan menjalani
tindakan operasi pada tanggal 16
februari 2012
Klien mengatakan nyeri pada luka

hilang timbul
Klien mengatakan gatal pada
daerah sekitar luka bekas operasi
Klien mengatakan aktivitasnya
dibantu
Klien mengatakan susah tidur
Klien mengatakan kaki kirinya
mengalami kelemahan
Klien mengatakan maksimal tidur 3

: 20 Feb. 2012-02-22

Data Objektif

bekas operasi
Klien mengatakan nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk yang sifatnya

: 533564

Skala nyeri 6 (0-10)

Ekspresi wajah meringis
Aktivitas klien dibantu
Klien lemah
Terdapat luka bekas operasi pada pada
bagian belakang yang panjangnya kurang
lebih 20 cm dengan jumlah jahitan 39

jahitan
Keuatan otot

5
5
5
4
Klien terlihat jarang tidur/istrahat
Terpasang drainase
Klien terjaga
Luka post op belum kering
Klien sering menguap
Jam tidur klien tidak teratur
Pemeriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg

ERNY,07.013

jam

P : 20x/ mnt
N : 80x/ mnt
S : 36,9oC
Pemerisaan lab:
WBC: 16,7
Terapi saat ini :
IVFD RL 20 tetes/menit
Ranitidin 1 g/8 jam IV
Ketorolac 1 g/8 jam IV
MST 2 x 1
Diet TKTP

ANALISA DATA
(CP 1B)

ERNY,07.013

Nama klien

: Ny N

No.RM

Umur

: 42 tahun

R.Perawatan : Orthopedi

J.Kelamin

: Perempuan

Tanggal

: 20 Feb. 2012-02-22

ETIOLOGI

MASALAH

DATA

: 533564

O
1

DS:
- Klien mengatakan nyeri pada
luka bekas operasi
Klien mengatakan nyeri terasa

seperti tertusuk-tusuk dan

sifatnya hilang timbul
DO:
-

Skala nyeri 6 (0-10)

Ekspresi wajah meringis
Terdapat luka bekas operasi
pada pada bagian belakang

trauma langsung, hiperfleksi,

kompresi/ tekanan, metastatic
bone disease
destruksi vertebra lumbal 3 dan 4
tindakan operasi
terputusnya kontinuitas jaringan
dan tulang
pelepasan zat kimia (bradikinin,

yang panjangnya kurang

histamin, prostaglandin)

lebih 20 cm dengan jumlah

meangsang nosicheptor

jahitan 39 jahitan
Terpasang drainase
Pemeriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg
P : 20x/ mnt
N : 80x/ mnt
S : 36,9oC

Nyeri

impuls diteruskan ke thalamus

melalui saraf aferen
kortex cerebri
respon dikembalikan ke organ
target melalui saraf eferen
nyeri di perspsikan
Nyeri

ERNY,07.013

DS:
-

Klien mengatakan sering

terjaga pada malam hari

Klien mengatakan susah

tidur
Klien mengatakan

merangsang sususan saraf

maksimal tidur 3 jam

simpatis, mendorong RAS,

DO:
-

nyeri di persepsikan

Skala nyeri 6 (0-10)

Klien terlihat jarang
tidur/istrahat
Klien terjaga
Jam tidur klien tidak teratur

Gangguan
istirahat tidur

merangsang saraf otonom

mengaktivasi norephineprin

mengaktivasi kerja organ

REM menurun
klien terjaga
Gangguan Istirahat Tidur

DS :
-

Klien mengatakan
menjalani tindakan operasi
pada tanggal 16 februari

2012
Klien mengatakan

Tindakan operasi pemasangan

ORIF pada vertebra

Hambatan
moblitas fisik

aktifitasnya di bantu
DO:
-

Stabilisasi posterior
Klien lemah
Klien keterbatasan gerak
Aktivitas klien di bantu

Imobilisasi
Kerterbatasan gerak

Risiko penyebaran infeksi b/d

Hambatan Mobilitas Fisik

adanya luka post operasi, di tandai

dengan:
DS: DO:
- Terdapat luka bekas operasi
pada pada bagian belakang
yang panjangnya kurang
4

lebih 20 cm dengan jumlah

jahitan 39 jahitan

Terputusnya kontinuitas jaringan

Risiko
penyebaran
infeksi

ERNY,07.013

Terpasang drainase
Luka post op belum kering
Pemerisaan lab
WBC: 16,7

Tindakan opersi
terputusnya kontinuitas jaringan
infasi MO
Tempat berkembangnya MO
Risiko infeksi
Infeksi
Risiko penyebaran infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP II)
Nama klien

: Ny N

No.RM

: 533564

Umur

: 42 tahun

R.Perawatan : Orthopedi

J.Kelamin

: perempuan

Tanggal

: 20 februari 2012

ERNY,07.013

DIAGNOSA KEPERAWATAN

O
1

Nyeri berhubungan dengan terputusnya

kontinuitas jaringan tulang dan jaringan

Gangguan pola istirahat tidur berhubungan

dengan adanya stimulus nyeri

Hambatan mobilitas fisik b/d keterbatasan

gerak

Risiko penyebaran infeksi b/d adanya luka

bekas operasi.

TGL.DITEMUKA
N

TGL. TERATASI

20 Februari 2012

20 Februari 2012

20 Februari 2012

20 Februari 2012

RENCANA KEPERAWATAN
(CP III)

NO

Nama klien

: Ny N

No.RM

Umur

: 42 tahun

R.Perawatan : Orthopedi

J.Kelamin

: perempuan

Tanggal

NDX DATA
PENUNJANG

TUJUAN

RENCANA
TINDAKAN

: 533564
: 20 Februari 2012
RASIONAL

ERNY,07.013

Nyeri b/d terputusnya Setelah

kontinuitas

jaringan dilakukan

ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan
nyeri pada luka
bekas operasi
- Klien mengatakan
nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk dan
sifatnya hilang

1. Mempengaruhi

lokasi dan

pilihan /

tindakan

karakteristik

pengawasan

keperawatan

termasuk (skala 0-

keefektifan

dalam 5 hari

10)

intervensi

klien mampu

2.Observasi TTV

2. Nyeri dapat

mengontrol

menyebabkan

nyeri dengan

klien cemas

kriteria hasil :

sehingga dapat

Klien

meningkatkan
TTV

timbul
DO:
- Skala nyeri 6 (0-10)
- Ekspresi wajah

mengatakan

meringis
- Terdapat luka bekas

berkurang

meminimalkan

dengan skala 4..Ajarkan/anjurkan

stimulus nyeri.

operasi pada pada

bagian belakang
yang panjangnya
kurang lebih 20 cm
dengan jumlah
jahitan 39 jahitan
- Pemeriksaan
- TTV
TD : 120/80 mmHg
P : 20x/ mnt
N : 80x/ mnt
S : 36,9oC

nyeri
terkontrol/

1 (0-10)
Ekspresi
wajah ceria
TTV : dalam
batas
TD: 120 / 90-

3.Berikan posisi yang 3. Posisi yang

nyaman.

nyaman dapat

penggunaan teknik 4. Mengalihkan

manajemen nyeri

perhatian terhadap

(napas dalam dan

nyeri

distraksi)
5.Kolaborasi
pemberian obat

5. Menurunkan nyeri

130 / 90

analgetik sesuai

melalui

mmHg

indikasi.

mekanisme

N : 60 100x/
menit
P :18 - 24x/i

1.Kaji keluhan nyeri,

penghambatan
rangsangan nyeri
baik secara sentral

Gangguan pola

maupun perifer
S : 36 37 0C
Klien dapat
1.Kaji pola tidur klien 1. Pola tidur yang

istirahat tidur b/d

menciptakan

tidak teratur

stimulus nyeri

pola tidur yang

mengindikasikan

ditandai dengan

adekuat dengan

adanya gangguan

ERNY,07.013

DS:
- Klien mengatakan
sering terjaga pada
malam hari
- Klien mengatakan
susah tidur
- Klien mengatakan
maksimal tidur 2
jam
DO:
- Skala nyeri 7 (0-10)
- Klien terlihat jarang
tidur/istrahat

penurunan

pada pemenuhan

terhadap adanya 2.Berikan posisi yang

kebutuhan tidur.

rangsangan

nyaman.

2. Posisi yang

nyeri dalam 5

nyaman dapat

hari perawatan

memudahkan klien

dengan criteria

untuk beristrahat

hasil:

sehingga

Klien bisa

kebutuhan istirahat

tidur dengan

klien dapat

nyenyak
Kualitas
tidur dalam
rentang 6-8
jam

3.Ciptakan lingkungan
yang nyaman dan
tenang
4.Batasi pengunjung
dalam ruangan

terpenuhi
3. Untuk
meningkatkan
kualitas tidur
4. Agar klien dapat
beristirahat dengan
tenang

3.

Hambatan mobilitas
fisik b/d keterbatasan
gerak, ditandai
dengan:
DS :
- Klien mengatakan

Klien

1. Kaji keterbatasan 1.Pasien mungkin

mengatakan

klien dalam

dibatasi oleh

tidak ada

melakukan

pandangan diri/

hambatan dalam

aktifitas

persepsi diri

dalam

tentang

menjalani tindakan

beraktifitas,

keterbatasan fisik

operasi pada

dengan kriteria

actual,

tanggal 16 februari

hasil:
Klien dapat

memerlukan

beraktifitas
Klien tidak

intervensi untuk

lemah
Aktifitas

kemajuan

2012
Klien mengatakan
aktifitasnya di

bantu
DO:
- Klien lemah
- Klien keterbatasan
gerak

klien tidak di
bantu

informasi/
meningkatkan
kesehatan.
2. Bantu/ anjurkan 2.Mempertahankan

ERNY,07.013

Aktivitas klien di
bantu

Tidak ada

klien dalam

kekakuan/

keterbatasan

melakukan ROM

mobilitas ototyang

gerak.

aktif dan pasif.

sakit dan
memudahkan
resolusi inflamasi
pada jaringan yang
cedera.

3. Dekatkan alat

3.Mempermudah klien

alat yang di

untuk menjangkau

butuhkan klien

kebutuhan yang di
perlukan
4.Membantu

4. Menganjurkan
keluarga untuk

memenuhi
kebutuhan klien

membantu klien
dalam memenuhi
4.

kebutuhan
1. Kaji tanda-tanda 1.memberikan

Risiko penyebaran

penyebaran

infeksi d/d adanya

infeksi tidan

luka bekas opersi

- DS: - DO:
- Terdapat luka

terjadi dengan

status proses

kriteria hasil:
Luka

penyembuhan luka

mengering
Pemeriksaan

staf terhadap tanda

bekas operasi pada

pada bagian
belakang yang
panjangnya kurang

leb: WBC
4,0-10.0

randang

informasitentang

dan kewaspadaan
dini infeksi.
2. Observasi tanda- 2.Perubahan TTV
tanda vital

terutama suhu

lebih 20 cm

merupakan

dengan jumlah

indikator

jahitan 39 jahitan
Terpasang drainase
Pemerisaan lab
WBC: 16,7
Luka belum

terjadinya infeksi
3. Pertahankan
teknik aseptik

3.Mencegah
kontaminasi silang

ERNY,07.013

mengering.

saat merawat

dan mempercepat

luka.

proses
penyembuhan luka

4. Menganjurkan

4.Memberikan

klien dan

pengetahuan

keluarga untuk

tentang pentingnya

mempertahankan

mencegah

balutan tetap

terjadinya infeksi

kering
5. Kolaborasi dalam 5.Mungkin berguna
pemberian anti

secara profilaktik

biotik sesuai

untuk mencegah

indikasi.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
(CP IV & CP V)

infeksi.

Nama klien

: Ny N

No.RM

Umur

: 42 tahun

R.Perawatan : Orthopedi

J.Kelamin

: perempuan

Tanggal

TGL

NO
NDX

JAM

IMPLEMENTASI/HASIL

20/2/12

09.00

1. Mengkaji keluhan
nyeri, lokasi dan
karakteristik termasuk
(skala 0-10)
Hasil : klien
mengatakan nyeri pada
luka bekas operasi,
skala nyeri 6 (0-10),
sifat nyeri hilang
timbul. Ekspresi wajah
klien meringis.
4.Mengajarkan
penggunaan teknik
manajemen nyeri

09.15

: 533564
: 20 Februari 201
T.TANG
AN

EVALUASI/SOAP

S: Klien mangtakan nyeri

pada luka bekas operasi
seperti tertusuk-tusuk dan
sifatnya hilang timbul.
O:
Skala nyeri 6 (0-10)
Ekspresi wajah
meringis
Klien mampu
mendemonstrasikan
teknik relaksasi napas
ERNY,07.013

(latihan napas dalam

dan distraksi)
Hasil : klien mampu
melakukan teknik
napas dalam dengan
baik.
09.30 2. Mengobservasi TTV
Hasil: TD: 120/80
mmhg, N:80x/menit, S:
36,9 0 C, P: 24x/menit.
5. Penatalaksanaan
pemberian obat
analgetik
Hasil: klien di berikan
obat ketorolac 1 amp/8
jam.

20/2/12

09.03

1. Mengkaji istirahat tidur

klien.
Hasil: klien
mengatakan susah
tidur, klien terjaga, jam
tidur klien tidak

dalam.
Klien di injeksi obat
analgeti ketorolac 1
amp/8 jam
TTV
TD: 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,9 0 C
P: 20x/ menit
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji keluhan
nyeri, lokasi dan
karakteristik termasuk
skala(0-10)
2. Mengobservasi TTV
3. Mempertahankan posisi
yang nyaman.
4. Menganjurkan
penggunaan teknik
manajemen nyeri
(napas dalam dan
distraksi)
5. Penatalaksanaan
pemberian obat
analgetik sesuai
indikasi.
S: Klien mengatakan susah
O:
Klien terjaga
jam tidur klien tidak
teratur

teratur, klien sering

klien sering menguap.

menguap.

tiap-tiap penjaga

ERNY,07.013

2. Berikan posisi yang

09.10

nyaman.
Hasil: klien nyaman
dengan posisi
terlentang.

12.00

3. Ciptakan lingkungan
yang nyaman dan
tenang

pasien hanya 1orang

A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. mengkaji istirahat tidur
klien
2. Mempertahankan posisi
yang nyaman.
3. Menciptakan
lingkungan tetap

Hasil: lingkungan
tenang.
12.30

4. Batasi pengunjung
dalam ruangan.
Hasil: tiap-tiap penjaga

nyaman dan tenang

4. Membatasi pengunjung
dalam ruangan
5. Menganjurkan klien
minum susu sebelum

pasien hanya 1orang

20/2/12

3.

09.04

1. Mengkaji keterbatasan
kliendalam melakukan

S: -

aktifitas.

O:

Hasil: klien lemah,

klien lemah

klien terbaring di

klien terbaring di

tempat tidur, klien

tempat tidur

keterbatasan gerak

10.00

tidur

klien keterbatasan

berhubungan stabilisasi

gerak berhubungan

posterior, klien

stabilisasi posterior

mengatakan aktivitas

aktivitas klien dibantu.

klien dibantu.

klien melakukan ROM

2. Membantu /
menganjurkan klien
dalam melakukan
ROM aktif dan pasif.
Hasil: klien melakukan

aktif dan pasif

A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi.
1. Kaji keterbatasan klien
dalam melakukan

ERNY,07.013

ROM aktif dan pasif.

10.30

3. Menganjurkan

aktifitas
2. Bantu/ anjurkan klien

keluarga untuk

dalam melakukan

mendekatkan alat

ROM aktif dan pasif.

alat yang di butuhkan

3. Dekatkan alat alat

klien.
Hasil: Keluarga

yang di butuhkan klien

4. Menganjurkan keluarga

menerima anjuran.
11.00

untuk membantu klien

4. Menganjurkan

dalam memenuhi

keluarga untuk

kebutuhan

membantu klien dalam

memenuhi kebutuhan.

20/2/12

08.30

Hasil: keluarga
menerima anjuran.
1. Mengkaji tanda-tanda
randang
hasil: suhu tubuh 36,9
0

C, tidak ada pus,

tidak bengkak, tidak

09.30

S:O:
Tidak ada pus, tidak
bengkak, tidak merah.
TTV:

merah. Klien

TD: 120/80 mmhg,

mengeluh gatal pada

N:80x/menit

daerah luka.

S: 36,9 0 C

2. Observasi tanda-tanda
vital

Hasil: TD: 120/80

mmhg, N:80x/menit, S:
36,9 0 C, P: 24x/menit.
08.35 3. Pertahankan teknik

P: 24x/menit.
luka di rawat dengan
menggunakan alat
steril.
Keluarga menerima

aseptik saat merawat

anjuran.balutan luka

luka.

kering. klien diinjeksi

Hasil: luka di rawat

ceftazidin 1 gr/12 jam

dengan menggunakan

A: risiko penyebaran infeksi

ERNY,07.013

alat steril.
09.45 4. Menganjurkan klien

P: lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tanda-tanda

dan keluarga untuk

mempertahankan

randang
2. Mengobservasi tanda-

balutan tetap kering

Hasil: Keluarga

tanda vital
3. Mempertahankan

menerima

teknik aseptik saat

anjuran.balutan luka

merawat luka.

kering.

4. Menganjurkan klien

5. penatalaksanaan dalam

dan keluarga untuk

pemberian anti biotik

mempertahankan

sesuai indikasi

balutan tetap kering

hasil: klien diinjeksi

5. penataksanaan dalam

ceftazidin 1 gr/12 jam.

21/2/12

13.30 1. Mengkaji keluhan

nyeri, lokasi dan
karakteristik termasuk
(skala 0-10)
Hasil : klien
mengatakan nyeri pada
luka bekas operasi,
skala nyeri 5 (0-10),
sifat nyeri hilang
timbul. Ekspresi wajah
klien meringis.
13.35 4.Menganjurkan
penggunaan teknik
manajemen nyeri
(latihan napas dalam
dan distraksi)
Hasil : klien menerima
anjuran, klien mampu
melakukan teknik
napas dalam dengan
baik, klien membaca

pemberian anti biotik

sesuai indikasi.
S: Klien mangatakan nyeri
pada luka bekas operasi
seperti tertusuk-tusuk dan
sifatnya hilang timbul.
O:
Skala nyeri 5(0-10)
Ekspresi wajah
meringis
Klien mampu
mendemonstrasikan
teknik relaksasi napas
dalam dan distraksi
Klien di injeksi
ketorolac 1 amp/8 jam
TTV
TD: 120/80 mmHg
ERNY,07.013

Alquran
14.00 2. Mengobservasi TTV
Hasil: TD: 120/80
mmhg, N: 96 x/menit,
S: 37,2 0 C, P:
24x/menit.
3. memberikan posisi yg
nyaman
Hasil: klien merasa
nyaman dengan posisi
terlentang.
5. Penatalaksanaan
pemberian obat
analgetik
Hasil: klien di berikan
obat ketorolac 1 amp/8
jam dan obat oral MST
10 mg 1 tablet

21/2/12

14.00

1. Mengkaji istirahat tidur

klien.
Hasil: klien
mengatakan susah
tidur, klien terjaga, jam
tidur klien tidak
teratur, klien sering
menguap.
2. Berikan posisi yang
nyaman.
Hasil: klien nyaman
dengan posisi
terlentang.

N : 92 x/menit
S : 37,2 0 C
P: 24x/ menit
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji keluhan
nyeri, lokasi dan
karakteristik termasuk
(skala 0-10)
2. Mengobservasi TTV
3. Mempertahankan posisi
yang nyaman.
4. Menganjurkan
penggunaan teknik
manajemen nyeri
(napas dalam dan
distraksi)
5. Penatalaksanaan
pemberian obat
analgetik sesuai
indikasi.
S: Klien mengatakan susah
O:
Klien Klien klien
terjaga
jam tidur klien tidak
teratur
klien sering menguap.
tiap-tiap penjaga
pasien hanya 1orang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. mengkaji istirahat tidur
klien
2. Mempertahankan posisi

ERNY,07.013

3. Ciptakan lingkungan
yang nyaman dan

yang nyaman.
3. Menciptakan

tenang

lingkungan tetap

Hasil: lingkungan

nyaman dan tenang

tenang.

4. Membatasi pengunjung

4. Batasi pengunjung
dalam ruangan.

dalam ruangan
5. Menganjurkan klien

Hasil: tiap-tiap penjaga

minum susu sebelum

pasien hanya 1orang

tidur

Hasil: klien menerima

anjuran.
21/2/12

1. Mengkaji keterbatasan
kliendalam melakukan
aktifitas.
Hasil: klien lemah,
klien terbaring di

S: O:
klien lemah
klien terbaring di
tempat tidur

tempat tidur, klien

klien keterbatasan

keterbatasan gerak

gerak berhubungan

berhubungan stabilisasi

stabilisasi posterior

posterior, aktivitas
klien dibantu.
2. Membantu /
menganjurkan klien
dalam melakukan

aktivitas klien dibantu

dalam memenuhi
perawatan diri
klien melakukan ROM
aktif dan pasif

ROM aktif dan pasif.

A: Masalah belum teratasi

Hasil: klien melakukan

P: lanjutkan intervensi.

ROM aktif dan pasif.

3. Menganjurkan
keluarga untuk
mendekatkan alat
alat yang di butuhkan

1. Kaji keterbatasan klien

dalam melakukan
aktifitas
2. Bantu/ anjurkan klien
dalam melakukan
ERNY,07.013

klien.
Hasil: Keluarga

ROM aktif dan pasif.

3. Dekatkan alat alat

menerima anjuran.
4. Menganjurkan

yang di butuhkan klien

4. Menganjurkan keluarga

keluarga untuk

untuk membantu klien

membantu klien dalam

dalam memenuhi

memenuhi kebutuhan.

kebutuhan

Hasil: keluarga
menerima anjuran.
Keluarga membantu
klien dalam memenuhi
kebutuhan perawatan
diri/ PH
21/02/1
2

1. Mengkaji tanda-tanda
randang
hasil: suhu tubuh 37,2
0

C, tidak ada pus,

tidak bengkak, tidak

merah. Luka mualai
mengering, Klien
mengeluh gatal pada
daerah luka.
2. Observasi tanda-tanda
vital
Hasil: TD: 120/80
mmHg, N:96x/menit,
S: 37,2 0 C, P:
24x/menit.
3. Pertahankan teknik

S:O:
Tidak ada pus, tidak
bengkak, tidak merah.
TTV:
TD: 120/80 mmhg,
N: 90x/menit
S: 37 0 C
P: 24x/menit.
luka di rawat dengan
menggunakan alat
steril.
Luka mulai mengering
Keluarga menerima
anjuran. balutan luka

aseptik saat merawat

kering. klien diinjeksi

luka.

ceftazidin 1 gr/12 jam

Hasil: luka di rawat

A: risiko penyebaran infeksi

ERNY,07.013

dengan menggunakan
alat steril. Luka mumai

P: lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tanda-tanda

mengering.
4. Menganjurkan klien

randang
2. Mengobservasi tanda-

dan keluarga untuk

mempertahankan

tanda vital
3. Mempertahankan

balutan tetap kering

teknik aseptik saat

Hasil: Keluarga

merawat luka.

menerima

4. Menganjurkan klien

anjuran.balutan luka

dan keluarga untuk

kering.

mempertahankan

5. penatalaksanaan dalam
pemberian anti biotik

balutan tetap kering

5. penataksanaan dalam

sesuai indikasi

pemberian anti biotik

hasil: klien diinjeksi

sesuai indikasi.

ceftazidin 1 gr/12 jam.

22/2/12

1. Mengkaji keluhan
nyeri, lokasi dan
karakteristik termasuk
(skala 0-10)
Hasil : klien
mengatakan nyeri yang
dirasakan sudah mulai
berkurang, skala nyeri
4 (0-10), sifat nyeri
hilang timbul. Ekspresi
wajah klien meringis.
4.Menganjurkan
penggunaan teknik
manajemen nyeri
(latihan napas dalam
dan distraksi)
Hasil : klien menerima
anjuran, klien mampu

S: Klien mangatakan nyeri

yang dirasakan sudah
mulai berkurang
O:
Skala nyeri 4(0-10)
Ekspresi wajah
meringis
Klien mampu
mendemonstrasikan
teknik relaksasi napas
dalam dan distraksi
Klien mengkonsumsi
obat asam mefenamat 1
tablet.
ERNY,07.013

melakukan teknik
TTV
napas dalam dengan
TD: 120/80 mmHg
baik, klien membaca
N : 84 x/menit
Alquran
2. Mengobservasi TTV
S : 36,7 0 C
Hasil: TD: 120/80
P: 24x/ menit
mmhg, N: 84 x/menit,
A: masalah belum teratasi
S: 36,7 0 C, P:
P: Lanjutkan intervensi
24x/menit.
3. memberikan posisi yg
1. Mengkaji keluhan
nyaman
nyeri, lokasi dan
Hasil: klien merasa
karakteristik termasuk
nyaman dengan posisi
skala nyeri (0-10)
terlentang.
2. Mengobservasi TTV
5. Penatalaksanaan
3. Mempertahankan posisi
pemberian obat
yang nyaman.
analgetik
4. Menganjurkan
Hasil: klien
penggunaan teknik
mengkonsusi obat asam
manajemen nyeri
mefenamat 1 tablet.
(napas dalam dan
distraksi)
5. Penatalaksanaan
pemberian obat
analgetik sesuai
indikasi.
1. Mengkaji istirahat tidur
22/2/12

klien.
Hasil: klien
mengatakan sudah bisa
tidur.
2. Berikan posisi yang
nyaman.
Hasil: klien nyaman
dengan posisi
terlentang.
3. Ciptakan lingkungan
yang nyaman dan

S: Klien mengatakan sudah

bisa tidur
O:
jam tidur klien teratur
klien tertidur.
tiap-tiap penjaga
pasien hanya 1orang
Lingkungan tenang
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
1. mengkaji istirahat tidur
klien
ERNY,07.013

tenang

2. Mempertahankan posisi

Hasil: lingkungan
tenang.

yang nyaman.
3. Menciptakan

4. Batasi pengunjung

lingkungan tetap

dalam ruangan.
Hasil: tiap-tiap penjaga

nyaman dan tenang

4. Membatasi pengunjung

pasien hanya 1orang

5. Anjurkan klien minum
susu sebelum tidur
Hasil: klien menerima
anjuran.

dalam ruangan
5. Menganjurkan klien
minum susu sebelum
tidur

1. Mengkaji keterbatasan
22/2/12

kliendalam melakukan
aktifitas.
Hasil: klien terbaring
di tempat tidur, klien

S: O:
klien lemah

keterbatasan gerak

klien terbaring di

hanya miring kiri

tempat tidur

miring kanan, klien

klien keterbatasan

mengatakan aktivitas

gerak berhubungan

klien dibantu.

stabilisasi

2. Membantu /

posterior,klien hanya

menganjurkan klien

miring kiri miring

dalam melakukan

kanan.

ROM aktif dan pasif.

Hasil: klien melakukan
ROM aktif dan pasif.
3. Menganjurkan

aktivitas klien dibantu

(PH)
klien melakukan ROM
aktif dan pasif

keluarga untuk

A: Masalah belum teratasi

mendekatkan alat

P: lanjutkan intervensi.

alat yang di butuhkan

1. Kaji keterbatasan klien

ERNY,07.013

klien.

dalam melakukan

Hasil: Keluarga

aktifitas

menerima anjuran.

2. Bantu/ anjurkan klien

4. Menganjurkan

dalam melakukan

keluarga untuk
membantu klien dalam

ROM aktif dan pasif.

3. Dekatkan alat alat

memenuhi kebutuhan.
Hasil: keluarga menerima
anjuran.

yang di butuhkan klien

4. Menganjurkan keluarga
untuk membantu klien
dalam memenuhi

1. Mengkaji tanda-tanda

kebutuhan

randang
22/2/12

hasil: suhu tubuh 36,9

S:-

O:

C, tidak ada pus,

tidak bengkak, tidak

Tidak ada pus, tidak

merah.Luka sudah

bengkak, tidak

mulai mengering.

merah.luka sudah mulai

2. Observasi tanda-tanda
vital
Hasil: TD: 120/80
mmhg, N:80x/menit, S:
36,9 0 C, P: 24x/menit.
3. Pertahankan teknik
aseptik saat merawat
luka.

kering.
TTV:
TD: 120/80 mmhg,
N:80x/menit
S: 36,9 0 C
P: 24x/menit.
luka di rawat dengan

Hasil: luka di rawat

menggunakan alat

dengan menggunakan

steril.

alat steril.
4. Menganjurkan klien
dan keluarga untuk
mempertahankan

Keluarga menerima
anjuran.balutan luka
kering.
klien mengkonsumsi

balutan tetap kering

obat ciproflosazin 1

Hasil: Keluarga

tablet
ERNY,07.013

menerima

A: risiko penyebaran infeksi

anjuran.balutan luka

P: lanjutkan intervensi

kering.
5. penatalaksanaan dalam
pemberian anti biotik
sesuai indikasi
hasil: klien
mengkonsumsi obat
ciproflosazin 1 tablet.

1. Mengkaji tanda-tanda
randang
2. Mengobservasi tandatanda vital
3. Mempertahankan
teknik aseptik saat
merawat luka.
4. Menganjurkan klien
dan keluarga untuk
mempertahankan
balutan tetap kering
5. penataksanaan dalam
pemberian anti biotik
sesuai indikas

ERNY,07.013