RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur

Telp. (021) 8000693 95, 8000701 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :

NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya

1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3. Tidak Disetujui Karena

Kompeten
atau
Kewenangannya

Tidak
Bukan

Jakarta,

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39

Asuhan Keperawatan
Menerima Pasien Baru
Menjelaskan Fasilitas yang ada
Mendengarkan Keluhan Pasien
Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi pasien untuk beribadah
Melakukan Clapping Vibrasi
Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan
sendiri
Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
Melakukan pendokumentasian Intake Output
Menimbang Berat Badan
Mengukur Lingkar Lengan
Mengukur Tinggi Badan
Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
Memberi Huknah Rendah
Memberi Huknah Tinggi
Memberi Glycerin Spuit
Melakukan vulva hygine
Mencuci Tangan
Memasang dan melepas Masker
Memasang dan melepas sarung tangan Steril
Melakukan pemeriksaan kehamilan
Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
Melakukan penkes KB
Melakukan perekaman CTG
Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
Memfasilitasi pasien mencapai rasa nyaman ( hypnobrithing )
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan normal
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan vacum
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan forcef
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan curet
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan hydrotubasi
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan laminaria
stiff
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan induksi
folley
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan papsmear

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Diminta Rekomendasi

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82

Mempersiapkan instrumen untuk tindakan vaginal swab

Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan IUD
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pelepasan IUD
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan implant
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pelepasan implant
Melakukan perawatan bayi baru lahir
Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
Melakukan identifikasi bayi baru lahir
Memandikan bayi
Melakukan masage / pijat bayi
Melakukan perawatan tali pusat
Melakukan suction pada bayi
Melakukan IMD
Melakukan observasi luka operasi
Melakukan puerperium
Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
Menyikat gigi pasien
Merawat gigi palsu
Membersihkan mulut pasien tidak sadar
Menyisir rambut pasien
Mengganti Pakaian pasien
Mengganti alat tenun
Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
Mencuci rambut pasien di tempat tidur
Memotong Kuku Pasien
Menjaga kebersihan lingkungan pasien
Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
Mengatur Posisi Sym
Mengatur Posisi Trendelenburg
Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
Mengatur Posisi Litotomie
Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan
sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan
sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan
sebaliknya
Mengukur suhu badan melalui axial
Mengukur suhu badan melalui anus
Mengukur suhu badan melalui telinga
Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
Mengukur tekanan darah
Menghitung denyut nadi / denyut jantung
Menghitung pernapasan

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93

Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian

Memberi kompres hangat
Memberi buli buli panas
Mengoperasikan incubator
Memberikan kompres dingin
Memasang condom catheter
Merawat Pasien yang akan meninggal
Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
Menyiapkan pasien pulang
Melakukan penkes tentang perawatan bayi di rumah

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Asuhan Keperawatan
Melakukan Resusitasi Jantung Paru
Pemberian Oksigen dengan nasal canule
Pemberian Oksigen dengan simple mask
Melakukan Af Infus
Menghitung tetesan infus
Mengganti cairan infus
Melakukan Af Catheter
Melakukan Af NGT
Memasang Infus Pump
Mengambil sample darah vena
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
Memberi therapi obat per oral
Memberi therapi obat per IV langsung
Memberi therapi obat per IV tidak langsung
Memberikan nutrisi parenteral
Memberi therapi obat per IM
Memberi therapi obat per SC
Memberi therapi obat per IC
Memberi therapi obat sublingual
Memberikan therapi obat tetes
Memberikan therapi obat suppositoria
Memberikan therapi obat intra vagina
Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
Mengambil Sample Darah Perifer
Melakukan perawatan luka kecil
Memberikan inhalasi
Melakukan persiapan operasi kecil
Melakukan persiapan operasi sedang
Memasang OPA
Melepaskan OPA
Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik

Diminta Rekomendasi

REKOMENDASI MITRA BESTARI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 95, 8000701 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK II KEBIDANAN
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :

NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

4. Kompeten Sepenuhnya

4. Disetujui Berwenang Penuh

5. Memerlukan Supervisi

5. Disetujui Dibawah Supervisi

6. Tidak Kompeten

6. Tidak Disetujui Karena

Kompeten
atau
Kewenangannya

Tidak
Bukan

Jakarta,

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

PERAWAT KLINIK II KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
Mengantar pasien ke Kamar Operasi
Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
Membuat Resume Keperawatan
Melakukan Edukasi pasien
Menghitung Balance Cairan
Melakukan Pemantauan Hemodinamik
Menilai tanda tanda Dehidrasi
Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
Melakukan pemeriksaan Dalam
Melakukan asistensi pertolongan persalinan
Melakukan Vaginal toilet
Melakukan Breast care
Melakukan tindakan tindik dan sunat pada bayi
Menjadi instruktur senam hamil
Menjadi instruktur senam nifas
Melakukan penkes pada pasien dengan masalah kehamilan
Melakukan penkes Kesehatan Reproduksi

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Diminta Rekomendasi

10

PERAWAT KLINIK II KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I
Melakukan analisa hasil CTG
Melakukan pertolongan persalinan normal
Melakukan Hecting pada perenium Grade I dan II
Melakukan kompresi bimanual interna
Melakukan kompresi bimanual eksternal
Melakukan kompresi Aorta Abdominalis
Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan masker venturi
Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
Menyiapkan pasien operasi besar
Menyiapkan pasien Operasi Khusus
Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
Mengoperasikan perekaman EKG
Memasang Dower Catheter
Memasang slang lambung/NGT
Memasang Infus
Memasang Syringe Pump
Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
Memberi Transfusi Darah
Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
Mengambil Darah Arteri
Melatih ROM
Mengoperasikan alat oxymetri
Mengoperasikan BPM
Melakukan perawatan Luka Sedang
Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % 40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
Melakukan angkat Jahitan
Melakukan pengambilan sample untuk pemeriksaan papsmear
Melakukan persiapan instrument untuk tindakan amnioinfusi
Melakukan persiapan instrument untuk tindakan amniosintesis
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Diminta Rekomendasi

11

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ

Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
Rujuk pasien
Merekam Spirometri
Merekam Audiometri
Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
Mendampingi dokter Visite
Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial
Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
Melakukan Penggantian prosedur invasif
Memasang Bidai
Memasang Neck Coler
Melakukan Kumbah Lambung
Memberikan Therapi Obat Sedatif
Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
Memberikan Obat obat Emergency dan Life Saving
Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
Menyiapkan Alat Vena Sectie

REKOMENDASI MITRA BESTARI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

12

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

13

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 95, 8000701 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK III KEBIDANAN
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :

NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

14

Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

7. Kompeten Sepenuhnya

7. Disetujui Berwenang Penuh

8. Memerlukan Supervisi

8. Disetujui Dibawah Supervisi

9. Tidak Kompeten

9. Tidak Disetujui Karena

Kompeten
atau
Kewenangannya

Tidak
Bukan

Jakarta,

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

15

PERAWAT KLINIK III KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
1
2
3
4
5
6

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
dan PK II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
Melakukan Penilaian Status Neurologis
Menyiapkan Alat Vena Sectie
Melakukan Konseling pada Pasien
Memberikan Motivasi Spiritual

Diminta Rekomendasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Asuhan Keperawatan
Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I dan PK II
Melakukan pertolongan persalinan sungsang
Melakukan Hecting pada perenium Grade III dan IV
Melakukan manual plasenta
Memasang pemasangan balon uterus
Melakukan hecting pada ruptur portio
Melakukan pemasangan tampon uterus
Melakukan pemasangan infus intra umbilical
Melakukan Perawatan WSD
Memberikan Therapi Obat Narkotika
Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

16

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

17

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 95, 8000701 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK IV KEBIDANAN
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :

NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

18

Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

10. Kompeten Sepenuhnya

10. Disetujui Berwenang Penuh

11. Memerlukan Supervisi

11. Disetujui Dibawah Supervisi

12. Tidak Kompeten

12. Tidak Disetujui Karena

Kompeten
atau
Kewenangannya

Tidak
Bukan

Jakarta,

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

19

PERAWAT KLINIK IV KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II dan PK III

Diminta Rekomendasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I, PK II dan PK III

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Diminta Rekomendasi

20

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

21

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 95, 8000701 702, Fax. (021) 8000702

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK V KEBIDANAN
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :

NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

22

Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

13. Kompeten Sepenuhnya

13. Disetujui Berwenang Penuh

14. Memerlukan Supervisi

14. Disetujui Dibawah Supervisi

15. Tidak Kompeten

15. Tidak Disetujui Karena

Kompeten
atau
Kewenangannya

Tidak
Bukan

Jakarta,

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

23

PERAWAT KLINIK V KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II , PK III dan PK V

Diminta Rekomendasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I, PK II , PK III dan PK V

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

Diminta Rekomendasi

24

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RS HAJI JAKARTA

25