MELANOMA

A. Definisi
Melanoma maligna adalah sebuah kanker dari sel yang
menghasilkan melanin. Oleh karena itu, bisa timbul pada kulit, mukosa,
retina, dan leptomeninges. Melanoma maligna merupakan sebuah
keganasan dari sel yang menghasilkan pigmen (melanosit), biasanya
berada di kulit tapi juga ditemukan di telinga, saluran pencernaan, mata,
mulut, mukosa genital, dan leptomeninges.
B. Epidemiologi
Meskipun melanoma maligna terhitung hanya 4% dari semua
kanker kulit, melanoma maligna menyebabkan 80% kematian dari kanker
kulit .
Melanoma maligna terhitung 3% dari semua keganasan di seluruh
dunia. Melanoma maligna kanker yang paling banyak pada dewasa muda
(20-39 tahun) dan paling banyak menyebabkan kematian karena kanker .
Secara geografis, insiden dan mortalitas bervariasi di seluruh
dunia. Kejadian melanoma maligna tertinggi dimana Negara yang
populasinya didominasi oleh Caucasian (kulit putih) dan rendah pada
Negara yang berpenduduk asli Asian atau African (de Vries et al., 2006).
Semua Negara Eropa melaporkan insiden melanoma maligna tinggi pada
perempuan daripada laki-laki. Sebaliknya, di Australia dan Amerika Utara
laki-laki lebih tinggi daripada perempuan,sedangkan untuk bagian tubuh
yang sering ditemukan pada laki-laki adalah trunkus dan pada perempuan
sering pada daerah tungkai dan trunkus. Jarang ditemukan pada bagian
tubuh yang tertutup pakaian .
Penyebab utama terjadi peningkatan insiden melanoma maligna
secara umum adalah paparan radiasi ultraviolet (UV). Terpapar sinar
matahari yang membakar kulit dalam waktu singkat tapi berulang-ulang
diketahui sebagai faktor risiko utama.
C. Faktor Resiko
1. Faktor Genetik
Berdasarkan hasil penelitian 25-40% dari anggota keluarga yang
menderita melanoma maligna diidentifikasi terdapat germline mutation
pada cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (CDKN2A) dan juga sedikit
didapatkan mutasi pada cyclin-dependent kinase 4 (CDK4). Terdapat
dasar rasional untuk hubungan antara kejadian melanoma dan mutasi
pada CDKN2A dan CDK4 karena kedua tersebut adalah
tumorsuppresor genes.
Lima sampai sepuluh persen dari semua melanoma maligna adalah
dari pasien dengan familial atypical multiple mole melanoma
syndrome (FAMMM). Pasien dengan FAMMM mempunyai risiko
70% selama hidup untuk berkembangnya sebuah melanoma maligna.
Mutasi pada tumor-suppressor genes seperti c-kit, p53, dan BRAF
dilaporkan meningkatkan risiko melanoma maligna.

Namun, masih belum jelas seberapa pentingya mutasi dari gen-gen

ini dianggap sebagai faktor risiko melanoma maligna.
2. Faktor Lingkungan
Paparan radiasi ultraviolet (UV) dari matahari menjadi faktor
penting dikaitkan dengan peningkatan kejadian melanoma maligna,
terutama pada sinar matahari yang membakar kulit dalam waktu
singkat tapi berulang-ulang. Dari hasil penelitian yang lain juga
memperlihatkan bahwa paparan sinar matahari yang berlebihan,
berulang-ulang tetapi dalam waktu singkat (intermittent), dan lama
dapat menyebabkan terjadinya melanoma maligna. Terutama pada
waktu intens terpapar oleh sinar matahari seperti membakar kulit pada
waktu anak-anak ataupun remaja menjadi faktor risiko melanoma
maligna.
Perubahan gaya hidup masyarakat yang lebih menyukai berjemur
ataupun karena pekerjaan yang memang harus terpapar matahari juga
menjadi risiko terjadinya melanoma. Sama halnya dengan pemakaian
sunbed
3. Fenotipe
Orang Caucasian, rambut pirang atau merah, banyak freckles
(ephelides), terdapat lebih dari 50 banal melanocytic nevi, nevi besar,
atypical nevi, dan dysplastic nevi merupakan faktor risiko melanoma
maligna .
4. Status Sosio-ekonomi
Melanoma maligna lebih sering pada orang yang memiliki status
sosio-ekonomi tinggi memungkinkan mereka terkena terpapar sinar
UV berulang-ulang tapi dalam waktu singkat yang tinggi dan
berlebihan (olahraga outdoor, olahraga musim dingin, dan sunbathing).
Peningkatan kekayaan pada Caucasian dalam waktu 6 dekade ini
berkontribusi dalam peningkatan insiden melanoma maligna.
5. Penyakit Dahulu dan Penyerta
Orang yang berisiko selanjutnya, yaitu orang yang pernah
menderita melanoma maligna sebelumnya, yang menderita xeroderma
pigmentosum, giant congenital pigmented naevus. Selain itu, orang
yang dengan kondisi immune compromised seperti terinfeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV), Hodkins disease, dan orang yang
mendapat terapi cyclosporine A berisiko menderita melanoma maligna.
D. Patofisiologi
1. Proliferasi dari Melanosit (benign lesions)
Hal yang pertama terjadi yaitu sebuah proliferasi dari melanosit
menjadi benign nevus. Secara klinis, nevi ini berbentuk datar dan
sedikit menonjol dengan warna yang seragam atau gambaran teratur
dari pigmen dot-like pada sebuah latar yang cokelat atau hitam
kecokelatan. Secara histologi, lesi ini memiliki peningkatan jumlah
dari kumpulan melanosit yang bersarang sepanjang lapisan basalis.

2.

Dysplastic Nevi (random atypia)

Selanjutnya perkembangan dari pertumbuhan yang abnormal. Ini
mungkin terdapat pada tempat yang sebelumnya ada benign nevus atau
pada tempat yang baru. Secara klinis lesi ini mungkin asimetris,
batasan tidak rata, mengandung lebih dari satu warna, atau memiliki
diameter yang lebih besar. Secara histologi, lesi ini memiliki sel yang
abnormal bentuk yang bebas dan sel-selnya tidak berdampingan lagi.
3. Fase Radial-growth (pertumbuhan intraepidermal)
Selama fase radial-growth, sel-sel memiliki kemampuan untuk
berproliferasi secara intraepidermal. Secara klinis, lesi ini
kadangkadang bisa menonjol. Lesi ini tidak lagi memperlihatkan sel
abnormal yang bebas dan sebagai gantinya dia memperlihatkan bentuk
sel kanker di seluruh lesi
4. Fase Vertical-growth (invasi dermis)
Lesi yang berlanjut ke fase vertical-growth memiliki kemampuan
untuk masuk ke dermis dan membentuk nodul besar, meluas ke
papillary dermis. Sel-sel kanker bisa juga masuk ke reticular dermis
dan sel adipose
5. Metastasis Melanoma
Akhir dari semua perkembangan kanker yaitu berhasil
menyebarkan sel-sel kanker ke bagian kulit lain dan organ-organ tubuh
lainnya, dimana sel-sel tersebut bisa berproliferasi dan metastasis.

E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis ditemukan pada melanoma maligna sudah dikenal
dengan Melanoma Maligna ABCDEF, sebagai berikut:
A-Asymetry, yaitu bentuk tumor yang asimetris
B-Border irregularity, yaitu garis batas yang tidak teratur

C-Color variegation, yaitu memiliki lebih dari satu warna seperti cokelat
atau hitam. Bisa juga merah, biru, abu-abu, hipopigmentasi atau
depigmentasi
D-Diameter, yaitu diameter tumor lebih dari 6 mm
E-Evolution atau change, yaitu ada perubahan dari warna, ukuran,simetris,
dan gejala
F-Funny-looking lesions
F. Diagnosis
1. Anamnesis
Memberikan pertanyaan riwayat terpapar sinar matahari yang
lama, riwayat kulit terbakar yang berulang akibat paparan sinar
matahari, riwayat menderita melanoma maligna sebelumnya ataupun
keluarga yang pernah menderita melanoma maligna, riwayat
immunosuppressant diseases, dan jika memang ada lesi ditanyakan
sesuai Glasgow 7-point checklist dimana jika ada 2 poin dari kriteria
mayor seperti perubahan ukuran, perubahan warna, dan perubahan
bentuk dengan 1 poin dari kriteria minor seperti mengeluarkan darah,
perubahan sensasi, inflamasi atau diameter lebih dari 7 mm. jika
didapatkan 3 poin maka dicurigai terdapat keganasan kulit.
2. Pemeriksaan Fisik Ada 4 jenis melanoma maligna yang berbeda
terlihat dari gambaran klinis:
Superficial Spreading Melanoma (SSM) merupakan 70% jenis
melanoma maligna, biasanya berkembang pada tempat yang
sebelumnya ada naevus, mengalami perubahan yang lambat hingga
membutuhkan beberapa tahun, kemudian tumbuh secara vertikal dan
berkembang menjadi nodula biru kehitaman. Berupa plak berukuran
0,5 3 cm dengan tepi meninggi dan ireguler. Terdapat bermacammacam warna, seperti abu-abu, biru, hitam, dan kemerahan.
Nodular melanoma (NM), terhitung 15% dari semua melanoma
maligna dan bisa menjadi lebih agresif daripada SSM dengan
permulaan klinis yang pendek. Lesi ini berasal dari de novo di kulit
dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan, biasanya di
badan, kepala, atau leher. Biasanya berupa papula berwarna biru atau
hitam, diameternya 1-2 cm, dan berbatas tegas .
Lentigo Maligna Melanoma (LMM), jenis ini jarang ditemukan di
Indonesia, di Negara barat lokasi yang tersering pada wajah sekitar 410% dan umumnya pada usia tua, pertumbuhannya vertikal dan sangat
lambat, berupa makula kecokelatan. LMM berhubungan dengan
paparan sinar matahari yang panjang dan intens, lebih sering terkena
perempuan daripada laki-laki .
Acral Lentigo Melanoma (ALM), ini biasanya banyak ditemukan
pada orang kulit berwarna. Biasa pada orang Asia terutama Jepang,
terhitung insiden 70% di Jepang. Lesi ini berwarna dan sering

ditemukan pada telapak tangan, telapak kaki, atau di bawah nail bed.
Jenis ini dinyatakan paling agresif dibanding jenis yang lain.
3. Pemeriksaan dermoskopi Pemeriksaan ini dilakukan sesuai dengan
manifestasi klinis Melanoma Maligna ADCDEF.
4. Pemeriksaan Histopatologi dengan Biopsi Pemeriksaan histopatologi
dengan biopsi ini merupakan standar diagnosis melanoma maligna.
Apabila ditemukan lesi pigmentasi yang diduga melanoma maligna
setelah lesi pigmentasi memenuhi 2 kriteria mayor dan 1 kriteria minor
maka selanjutnya dilakukan biopsi eksisi luas.
Semua lesi yang diduga melanoma maligna seharusnya
dihilangkan sempurna vertikal dan horizontal. Prinsip biopsi harus
sempurna, jenis biopsi tergantung pada ukuran dan lokasi anatomi lesi.
Bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan batas tumor 2-5
mm sedangkan insisi tumor dilakukan ketika diameter lesi lebih dari 2
cm dan secara anatomi letak lesi sulit seperti di daerah wajah.
Tindakan lymph node dissection dan terapi adjuvan dipengaruhi
oleh kedalaman lesi. Untuk 5-6 mm punch biopsy dilakukan untuk
mengambil lesi yang mencapai subcutaneous fat.
Laporan histopatologi setidaknya memuat sesuai NIH Consensus
Conference of 1992 dan the French Consensus Conference of 1995,
sebagai berikut:
Diagnosis lesi memang berasal dari sel melanosit dan konfirmasi
keganasan Ketebalan tumor dalam milimeter (berdasarkan metode
Breslow)
1. Penilaian kesempurnaan eksisi
2. Tingkat invasi (Clark)
3. Ada dan luas regresi
4. Ada dan luas ulkus
5. Tambahan parameter, yaitu:
Jenis histologi
Bertempat di lesi sebelumnya
Mitotic index
Invasi ke vaskular
Tipe sel
Tumor infiltrating lymphocytes (TILs)
Fase pertumbuhan; vertikal atau radial
Ketentuan metode Breslow ,sebagai berikut:
Golongan I : Ketebalan tumor < 0,76 mm
Golongan II : Ketebalan tumor 0,76-1,5 mm
Golongan III : Ketebalan tumor > 1,5 mm
Tingkat invasi berdasarkan Clark (Herbst, 2014):

Tingkat I : Sel melanoma maligna terletak di lapisan

luar kulit (epidermis), disebut juga melanoma maligna
in situ
Tingkat II : Sel melanoma maligna tepat dibawah
lapisan epidermis (papillary dermis)
Tingkat III: Sel melanoma maligna sampai dengan
perbatasan papillary dermis dan reticular dermis
Tingkat IV: Sel melanoma maligna sampai ke lapisan
reticular dermis
Tingkat V : Sel melanoma maligna tumbuh sampai
lapisan lemak di bawah kulit (subcutaneous fat).
G. Prognosis
1. Usia
Beberapa penelitian melaporkan bahwa seiring bertambah usia
pasien menandakan prognosis buruk sesuai hubungannya dengan
overall survival rates. Laki-laki dengan usia lebih dari 60 tahun
memiliki mortalitas yang tinggi pada melanoma maligna. Seperti yang
diketahui bahwa semakin bertambah usia berpengaruh terhadap
penurunan mekanisme pertahanan imun tubuh.
2. Jenis kelamin
Banyak dari penelitian telah melaporkan bahwa perempuan
memiliki survival rates yang lebih baik daripada laki-laki, walau telah
disesuaikan juga dengan tebal tumor dan letak tumor.
3. Letak tumor
Letak melanoma maligna sesuai anatomi berbagai hasil dampaknya
terhadap survival rate. Sesuai penelitian yang dilakukan AJCC, letak
melanoma maligna di badan, kepala, dan leher berhubungan dengan
prognosis buruk daripada letak melanoma maligna di ekstremitas .
4. Ketebalan tumor
Ketebalan tumor beradasarkan metode Breslow dari tumor primer
menunjukkan hubungan dengan survival rate pada penyakit stage I dan
II. semakin meningkat ketebalan tumor semakin menurun survival rate.
Sebelum AJCC 7 th edition tahun 2009 di publikasikan, tingkat invasi
Clark berpengaruh terhadap survival rate, namun sekarang sudah
digantikan posisinya oleh mitotic index.
5. Ulkus
Ulkus disebut sebagai faktor bebas prognosis di dalam AJCC 7 th
edition tahun 2009 yang mana sangat berhubungan dengan survival.
Terdapat ulkus pada tumor primer berisiko berkembangnya penyakit
lebih parah dan menurunkan survival rate. Ulkus berhubungan dengan
ketebalan tumor, dimana ulkus jarang pada melanoma maligna yang

tipis (6% untuk melanoma maligna < 1 mm) dan banyak pada
melanoma maligna yang tebal (63% untuk melanoma maligna > 4
mm). pada penyakit stage III, ulkus berpengaruh yang signifikan pada
overall survival.
6. Mitotic Index
Pada beberapa pustaka dan penelitian memperlihatkan hasil yang
mendukung hubungan yang signifikan antara tumor mitotic index
dengan prognosis pada melanoma maligna. Mitotic index dihitung
sebagai jumlah mitosis per millimeter kuadrat, ini biasanya dihitung
jumlah mitosis yang nampak pada 5 lapangan pandang mikroskop
daya kuat (x40), dimulai dari lapangan pandang yang paling banyak
mitosis. Pada AJCC 7 th edition tahun 2009 sudah dicantumkan
mitotic index sebagai salah satu penentu staging. Pada pasien dengan
mitotic index 0/mm memiliki hasil yang signifikan untuk survival rate
yang baik daripada pasien dengan mitotic index 1/mm.
7. Faktor histologi lain
Faktor lain yang mungkin berpengaruh pada prognosis melanoma
maligna seperti terdapat microsatellitosis, tumor infiltrating
lymphocytes (TILs), regresi, tumor lymphamgiogenesis, dan radial
versus vertical growth phase.
Daftar Pustaka
Indriatami, dkk. (2016). Ilmu Penyakit Kulit Kelamin. Ed. 7. FKUI. Jakarta
Tanto, Chris, dkk. (2014). Kapita Selekta Kedokteran. Ed. IV. Jilid 1. Media
Aesculaps. Jakarta