Appendix

Lampiran 1.
Lembar Persetujuan Responden
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN PENELITIAN

IMPLEMENTASI SISTEM RUJUKAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
DI PUSKESMAS TANAH TINGGI KOTA BINJAI
TAHUN 2015
Oleh
Tiur Renata Natassa Laora Nim 137032100
Saya adalah mahasiswa Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilakukan
sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi S2
Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera
Utara. Tujuan penelitian ini untuk menggali lebih dalam tentang studi kualitatif
tentang implementasi sistem rujukan kesehatan ibu dan anak di Puskesmas Tanah
Tinggi Kota Binjai Tahun 2015.
Saya mengharapkan jawaban/tanggapan yang diberikan anda sesuai dengan
hati nurani sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjaga kerahasiaan
pendapat dan identitas. Informasi yang diberikan oleh anda hanya akan dingunakan
untuk pengembangan ilmu kesehatan masyarakat dan tidak akan dipergunakan untuk
maksud-maksud lain.
Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi peserta
penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika anda bersedia menjadi peserta
penelitian ini silahkan informan menandatangani kolom dibawah ini
Tanda Tangan :
Tanggal
No. Responden : (diisi oleh peneliti)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2. Pedoman Wawancara Mendalam (In-Depth Interview)

IMPLEMENTASI SISTEM RUJUKAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
DI PUSKESMAS TANAH TINGGI KOTA BINJAI TAHUN 2015
No Informan
Nama Informan
: ....
Umur
: Tahun
Pekerjaan
: .
Daftar Pertanyaan
1.
Bagaimana pendanaan (biaya) yang digunakan untuk proses rujukan pasien dari
puskesmas ?
Informan : Ibu bersalin (keluarga ibu bersalin)
2.
Transportasi apa saja yang digunakan untuk merujuk pasien dari puskesmas ?
3.
Siapakah yang mengambil keputusan untuk rujukan ibu bersalin jika ada terjadi
komplikasi persalinan, misalnya perdarahan ?
4.
Bagaimana mekanisme pembiayaan untuk penanganan ibu dan anak dengan

komplikasi yang dirujuk ?
Informan : 1. Unsur Puskesmas
2. Unsur Rumah Sakit
5.
Bagaimana peran tenaga kesehatan dalam menangani ibu dan anak dengan
komplikasi yang dirujuk ?
6.
Transportasi apa saja yang digunakan untuk merujuk pasien dari puskesmas ke
rumah sakit yang mampu memberikan palayanan yang lebih baik ?
7.
Bagaimana proses komunikasi yang dilakukan dengan pihak keluarga dalam

penanganan ibu bersalin dengan komplikasi yang telah dirujuk atau akan
dirujuk?
8.
Bagaimana ketersediaan alat-alat kesehatan yang mendukung pelayanan rujukan

ibu bersalin dengan komplikasi ?
9.
Bagaimana ketersediaan obat-obatan untuk mendukung proses pengobatan atau

penanganan bagi ibu bersalin dengan komplikasi
10. Bagaimana SOP pelayanan pasien yang dirujuk dengan komplikasi ? Apakah
ada? dan bagaimana aplikasinya ?
11. Bagaimana alur pelayanan rujukan pasien dengan komplikasi ? Apakah sudah di
sosialisasi ? Bagaimana evaluasinya ? dan apa kendala yang dihadapi ?
Lampiran 3. Batasan Kewenangan dalam Pelayanan PONED

No
Kewenangan
Maternal
1 Perdarahan pada
kehamilan muda
Perdarahan post
partum
Hipertensi dalam
kehamilan
Persalinan macet
Kemampuan
Diagnosis abortus, mola hidatidosa, kehamilan
ektopik
Resusitasi, stabilisasi
Evakuasi sisa mola dengan verbocain
Culdocentesis
Pemberian cairan
Pemberian antibiotika
Evaluasi
Kontrasepsi pasca keguguran
Diagnosis atonia uteri, perdarahan jalan lahir, sisa
plasenta, kelaianan pembekuan darah
Kompresi bimanual
Kompresi aortal
Plasenta manual
Penjahitan jalan lahir
Restorasi cairan
Pemantauan keseimbangan cairan
Pemberian antibiotika
Pemberian zat vasoaktif
Pemantauan pasca tindakan
Rujukan bila di perlukan
Diagnosis hipertensi dalam kehamilan.
Diagnosis preeklamsi- eklamsi
Resusitas
Stabilisasi
Pemberian MgSO4 dan penanggulangan
intoksikasi MgSO4
Induksi/akselerasi persalinan
Persalinan berbantu (ekstraksi vakum dan forceps)
Pemberian MgSO4 hingga 24 jam post partum
Diagnosis persalinan macet
Diagnosis dystonia bahu/kala II lama
Akselerasi persalinan pada inertia uteri hipotoni
Tindakan ekstraksi vakum/forceps/melahirkan
distosia bahu
Ketuban pecah
sebelum waktunya
dan sepsis
Infeksi Nifas
Neonatal
1 Asfiksia pada
Neonatal
Gangguan nafas
pada bayi baru lahir
Bayi Berat Lahir

Rendah (BBLR)
Diagnosis ketuban pecah sebelum waktunya

Diagnosis sepsis
Induksi/ akselerasi persalinan
Antibiotika profilaksis/terapeutik terhadap
chorioamnionitis
Tindakan persalinan berbantu(assisted labor) pada
kalaII lama/exhausted
Pemberian zat vasoaktif
Pemberian antibiotika pada sepsis
Rujukan apabila di perlukan
Diagnosis infeksi nifas(metritis, mastitis, pelvioperitonitis, thrombophlebitis)
Penatalaksanaan infeksi nifas sesuai dengan
penyebabnya (memberikan uterotonika, antibiotika
dan zat vasoaktif)
Terapi cairan pada infeksi nifas/thrombophlebitis
Drainase abses pada abses mammae dan kolpotomi
pada abses pelvis
Peletakan bayi pada meja resusitasi dan dibawa

radiant warmer
Resusitasi (ventilasi dan pijat jantung) pada
asfiksia.
Terapi oksigen
Koreksi asam basa akibat asfiksia
Intubasi (apabila diperlukan)
Pemantauan pasca tindakan termasuk menentukan
resusitasi berhasil atau gagal
Penyebab dan tingkatan gangguan nafas pada bayi
baru lahir
Terapi oksigen
Resusitasi bila di perlukan
Manajemen umum dan spesifi k (lanjut) gangguan
pernafasan.
Pemantauan pasca tindakan.
Diagnosis BBLR dan penyulit yang sering timbul
(hipotermia, hipoglikemia, hiperbilirubinemia,
infeksi/sepsis dan gangguan minum)
Penyebab BBLR dan factor predisposisi

Pemeriksaan fisik
Penentuan usia gestasi
Komplikasi pada BBLR
Pengaturan pemberian minum/jumlah cairan yang
dibutuhkan bayi.
Pemantauan kenaikan BB
Penilaian tanda kecukupan pemberian ASI
4 Hipotermi pada bayi Diagnosis hipotermi
baru lahir
Menghangatkan bayi dengan incubator
5 Hipoglikemi dari
Diagnosis hipoglikemi berdasarkan hasil
ibu dengan diabetes
pengukuran kadar glukosa darah
millitus
Pemberian glukosa mengikuti GIR (Glucose
Infusion rate), termasuk pemberian ASI apabila
memungkinkan.
6 Ikterus
Diagnosis icterus berdasarkan kadar bilirubin
serum atau metode kremer
Pemeriksaan klinis icterus pada hari pertama, hari
kedua, hari ketiga dan seterusnya untuk perkiraan
klinis derajat icterus
Diagnosis banding icterus
Pemberian ASI
Penyinaran
7 Kejang pada
Diagnosis kejang pada neonatus
Neonatus
Tatalaksana penggunaan fenobarbital atau fenitoin
Pemeriksaan penunjang
Pemberian terapi suportif
Pemantauan hasil penatalaksanaan
8 Infeksi Neonatus
Diagnosis infeksi neonatal
Pemberian antibiotik
Menjaga fungsi respirasi dan kardiovaskuler
Sumber : Kementerian Kesehatan RI, 2013. Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas
Mampu PONED
Kewenangan Puskesmas mampu PONED diatas dapat berubah sesuai dengan
kebijakan/ketentuan yang berlaku.
Lampiran 4. Persyaratan Sarana dan Prasarana Puskesmas Mampu PONED

No
Parameter
Persyaratan
Persyaratan Sarana (Bangunan)
1 Ruang Perawatan
Kebutuhan luas ruang untuk 1 (satu) tempat
Kebidanan
tidur pasien adalah minimal 7,2 m2
Di datam ruang rawat pasien yang memiliki
lebih dari 1 (satu), jarak antar adalah 2,4m2,
Cat dinding dan wama lantai harus cerah untuk
memudahkan dibersihkan,
Ruang Perawatan Kebidanan harus dekat
dengan pas jaga perawat (nurse station)
Disarankan pertemuan antara dinding dengan
lantai melengkung (hospital plint) untuk
memudahkan pembersihan,
Harus dilengkapi toilet pasien yang berada di
dalam ruang perawatan (tidak harus menyatu
dengan kamar), dengan pintu toilet membuka
ke arah luar toilet.
Pintu ruang rawat min, 90 cm, atau dapat
dilalui brankar.
Persyaratan lantai harus kuat, rata & tidak
porous
2 Ruang Tindakan Obstetri Kebutuhan luas ruangan min. 12 m2
memudahkan pembersihan
Pintu ruang tindakan min. 90 cm, atau dapat
dilalui brankar.
porous, disarankan menggunakan bahan
penutup lantai vinyl.
Ruang tindakan dilengkapi washtafel (fasilitas
general prequofi on)
Dilengkapi
'email
untuk
menyimpan
instrument dan obat- obatan untuk tindakan
kegawat daruratan kebidanan
Ruang Tindakan Neonatus Kebutuhan luas ruangan min. 9 m2

memudahkan pembersihan.
Pintu ruang tindakan min. 90 cm, atau dapat
dilalui brankar.
Ruang tindakan dilengkapi washtafel (fasilitas
general prequotion)
Dilengkapi
lemari
untuk
menyimpan
instrument dan obat-obatan untuk tindakan
kegawat daruratan neonatus.
Ruang Perawatan Pasca
Merupakan ruang rawat gabung ibu dan bayi
Persalinan
normal. Kebutuhan luas ruang untuk 1 (satu)
tempat tidur pasien dan bayi adalah minimal
8m2
Di dalam ruang rawat pasien yang memiliki
lebih dari 1 (satu), jarak antar adalah 2,4m2.
Cat dinding dan warna lantai harus cerah
untuk memudahkan dibersihkan.
Ruang Perawatan Pasca Persalinan harus dekat
dengan pos jaga perawat (nurse station)
lantai melengkung (hospital glint) untuk
memudahkan pembersihan.
Harus dilengkapi toilet pasien yang berada di
dalam ruang perawatan, dengan pintu toilet
membuka daerah luar toilet, dan dilengkapi
kioset duduk.
Pintu ruang rawat min. 90 cm, atau dapat
dilalui brankar.
porous
Ruang Jaga Perawat
Lokasi ruang jaga perawat dokter harus dekat
Dokter
dengan ruang rawat pasien kebidanan dan
pasca persalinan sehingga dapat memonitor
kondisi pasien secara cepat.
Dilengkapi
lemari
untuk
menyimpan
instrument dan obat-obatan untuk keperluan
pasien rawat inap
Ruang Bedah Minor
Ruang bedah minor dikelompokkan dengan

ruang-ruang penunjangnya dalam satu area
khusus yaitu area bersih.
Ruang bedah minor dilengkapi dengan area
untuk scrub up (cuci tangan petugas bedah),
depo
farmasi,
depo
linen,
ruang
Mat/instrument, ruang sterilisasi (autoclave).
Ruang-ruang tersebut dihubungkan dalam satu
ruang antara (;foyer).
Di dalam ruang bedah minor harus mempunyai
tekanan udara positif. Ruangan ini dilengkapi
dengan :
1. Alat pengkondisian udara dengan pre-fi lter
yaitu jenis single unit/split system
2. Alat untuk menarik udara masuk ke dalam
ruangan/memasukkan
udara
(supply
fanlinhauster).
3. Alat untuk menarik udara ke luar
ruangan/mengeluarkan
udara
buangan
(exhause fan).
Ketentuan : Laju aliran udara (CFM) yang
ditarik ke luar ruangan harus lebih kecil dan
laju aliran udara (CFM) yang dimasukkan ke
dalam ruangan untuk menciptakan tekanan
udara positif.
Alat pengkondisian udara tersebut harus
dipasang dengan dibenamkan dalam dinding
(wall mounted),
Ruang bedah minor mempunyai akses
langsung dengan area kotor. Area kotor harus
mempunyai akses langsung ke luar bangunan.
Area kotor tersebut terdiri dari :
a. Spoelhoek, tempat membuang kotoran
pasien setelah operasi kecil, dilengkapi
kloset leher angsa untuk membuang kotoran
dan washtafel untuk membilas alat/
instrumen tersebut.
b. Ruang cuci alat, yaitu ruang untuk
dekontaminasi/mencuci peralatan bekas
pakai operasi. Ruangan ini dilengkapi akses/
loket ke ruang sterilisasi.
Persyaratan lantai harus kuat. rata & tidak

Pertemuan antara dinding dengan lantai
melengkung
(;hospital
plint)
untuk
memudahkan pembersihan
Pertemuan antara dinding dengan dinding
melengkung untuk memudahkan pembersihan
Persyaratan Prasarana (Utilitas)
1 Ventilasi dan
Bangunan Puskesmas harus mempunyai
Pengkondisian
jendela yang dapat dibuka untuk kepentingan
Udara
ventilasi alami.
Ruanqan yang dilenqkapi dengan ventilasi
mekanik harus diberikan pertukaran udara
minimal 6 (enam) kali per iam (ACH/Air
Change Hour = 6 times)
Tata udara untuk ruangan yang dapat
menimbulkan pencemaran atau penularan
penyakit ke ruangan lainnya, harus lanqsunq
dibuang ke luar
2 Fasilitas Cuci Tangan
Fasilitas cuci tangan harus tersedia pada tiap(General Preguotion)
tiap ruang pelayanan pasien (poliklinik, lab,
ruang tindakan, dan lain-lain).
Pada Ruang perawatan kebidanan dan pasca
persalinan harus dilengkapi dengan fasilitas
cuci tangan. dengan perletakkannya tidak di
dalam ruang perawatan tersebut.
Fasilitas cuci tangan dilengkapi setidaknya
dengan cairan desinfeksi (sabun), handuk
pribadi/tissue untuk mengeringkan tangan
Pada ruang tindakan, ruang sterilisasi,
laboratorium, dll disarankan dilengkapi keran
air panas
3 Kelistrikan
Sistem instalasi listrik dan penempatannya harus
mudah dioperasikan diamati, dipelihara, tidak
membahayakan, tidak menggangu dan tidak
merugikan linqkungan, bagian bangunan dan
instalasi
lain,
serta
perancangan
dan
pelaksanaannya
harus
berdasarkan
PUILISNI.04-0225 edisi terakhir dan peraturan
yang berlaku
Tata Suara (nurse call)
Tata Suara (nurse call)
Koridor dan Tangga
Sumber daya listrik pada Puskesmas mampu

PONED terdiri :
(1) Sumber Daya Listrik Normal Yaitu sumber
listrik berasal dari Perusahaan Listrik
Negara.
(2) Sumber Daya Listrik Siaga Yaitu sumber
listrik cad angan berupa diesel generator
(Genset). Disarankan memiliki genset dengan
kapasitas minimal 40% dari jumlah daya
terpasang
Sistem instalasi listrik dan penempatannya
harus mudah dioperasikan diamati, dipelihara,
tidak membahayakan, tidak menggangu dan
tidak merugikan linqkungan, baqian bangunan
dan instalasi lain, serta perancangan dan
pelaksanaannya
harus
berdasarkan
PUILISNI.04-0225
edisi
terakhir
dan
peraturan yang berlaku
Sumber daya listrik pada Puskesmas mampu
PONED terdiri Sumber Daya Listrik Normal
Yaitu sumber listrik berasal dari Perusahaan
Listrik Negara. Sumber Daya Listrik Siaga
Yaitu sumber listrik cad angan berupa diesel
generator (Genset). Disarankan memiliki
genset dengan kapasitas minimal 40% dari
jumlah daya terpasang
Pada tiap-tiap tempat tidur pasien dalam ruang
perawatan dilengkapi dengan sistem panggil
perawat (nurse station) yang bertujuan menjadi
alat komunikasi antara perawat dan pasien dalam
bentuk visual dan audible (suara), dan
memberikan sinyal pada kejadian darurat pasien
Ukuran
koridor/selasar
sebagai
akses
horizontal antar ruang dipertimbangkan
berdasarkan fungsi koridor, fungsi ruang, dan
jumlah pengguna. Ukuran koridor yang
aksesibilitas brankar pasien minimal 2,4 m.
Sistem aksesibilitas harus mempertimbangkan
tersedianya akses evakuasi, termasuk bagi
penyandang cacat.
Apabila terdapat akses vertikal (tangga), harus
memiliki dimensi pijakan dan tanjakan yang
berukuran seragam. Tinggi masing masing

tanjakan adalah 15-17 cm, lebar 28-30 cm.
Harus memiliki kemiringan tangga kurang
diatas 60.
Lebar tangga minimal 120 cm untuk
membawa usungan dalam keadaan darurat,
untuk mengevakuasi pasien dalam kasus
terjadinya kebakaran atau bencana.
Harus dilengkapi dengan pegangan rambat
(handrail)
Lampiran 5. Peralatan Puskesmas Mampu PONED

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Alat Maternal
Meja instrumen 2 rak
Bak Instrumen tertutup kecil
Bak Instrumen tertutup medium
Bak Instrumen tertutup besar (Obsgin)
Tromol kasa
Nierbekken/Kidney disk diameter sekitar 20-21
cm
Nierbekken/Kidney disk diameter sekitar 23-24
cm
Timbangan injak dewasa
Pengukur tinggi badan (microtoise)
Standar infus
Lampu periksa Halogen
Tensimeter/sphygmomanometer dewasa
Stetoskop dupleks dewasa
Stetoskop dupleks dewasa
Tabung oksigen + Regulator
Masker oksigen + Kanula nasal
Tempat tidur periksa (examination bed)
Rak alat serbaguna
Penutup baki rak alat serbaguna
Lemari Obat
Meteran/ metline
Pita pengukur lengan atas (LILA)
Stetoskop janin Pinard/ Laenec
Pocket Fetal Hearth Rate Monitor (Doppler)
Tempat tidur untuk persalinan (Partus bed)
Plastik alas tidur
Klem kasa (korentang)
Tempat klem kasa (korentang)
Spekulum Sims kecil
Spekulum Sims medium
Spekulum Sims besar
Spekulum cocor bebek Grave kecil
Spekulum cocor bebek Grave medium
Spekulum cocor bebek Grave besar
Jumlah
1
1
1
1
2
2
Satuan
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
2
1
1
1
1
1
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
Alat Maternal
35 Kit resusitasi dewasa
36 Endotracheal tube dewasa 6,0
39 Silet untuk pemasangan ETT no.1
40 Nasogastric tube dewasa 5
41 Nasogastric tube dewasa 8
42 Kacamata/goggle
43 Masker
44 Apron
45 Sepatu boot
46 Tong/ember dengan kran
47 Sikat alat
48 Perebus instrumen (Destilasi Tingkat Tinggi)
49 Sterilisator kering
50 Tempat sampah tertutup
51 Pispot sodok (stick pan)
52 Setengah Kocher
53 Gunting episiotomy
54 Gunting talipusat
55 Gunting benang
56 Pinset anatomis
57 Pinset sirurgis
58 Needle holder
59 Nelaton kateter
60 Jarum jahit tajam (cutting) G9
61 Jarum jahit tajam (cutting) G11
62 Bak/ baskom plastik tempat plasenta
63 Ekstraktor Vakum Manual
64 Aspirator Vakum Manual
65 Waskom
66 Klem Kelly/ Klem Kocher lurus
67 Klem Fenster/ Klem Ovum
68 Needle holder
69 Pinset anatomis
70 Pinset sirurgis
71 Mangkok iodin
72 Tenakulum Schroeder
73 Klem kasa lurus (sponge foster straight)
74 Gunting Mayo CVD
1
1
1
1
2
1
1
2
1
2
2
2
1
1
1
3
2
4
4
4
4
4
4
4
4
1
1
2
1
1
2
1
4
2
1
1
1
1
1
1
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
pasang
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
amplop
amplop
buah
unit
unit
unit
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
75 Aligator ekstraktor AKDR

76 Klem penarik benang AKDR
77 Sonde uterus Sims
78 Hemoglobin meter elektronik
79 Tes celup Urinalisis Glukose & Protein
80 Tes celup hCG (tes kehamilan)
81 Tes golongan darah (ABO, Rhesus)
82 Benang chromic (jarum tapper 0) 2/0
83 Benang chromic (jarum tapper 0) 3/0
84 Spuit disposable (steril) 1 ml
89 Three-way Stopcock (steril)
90 Infus Set Dewasa
91 Kateter intravena 16 G
94 Kateter penghisap lendir dewasa 8
95 Kateter penghisap lendir dewasa 10
96 Kateter Folley dewasa 16 G
97 Kateter Folley dewasa 18 G
98 Kantong urin
99 Sarung tangan steril 7
100 Sarung tangan steril 7,5
101 Sarung tangan steril 8
102 Sarung tangan panjang (manual plasenta)
103 Sarung tangan rumah tangga (serbaguna)
104 Plester non woven
105 Sabun cair untuk cuci tangan
106 Povidon Iodin 10 %
107 Alkohol 75 %
108 Cuvetie Hemoglobin meter elektroni
Alat Neonatal
1
Tensimeter/sphygmomanometer bayi
2
Tensimeter/sphygmomanometer neonatus
3
Stetoskop dupleks bayi
4
Stetoskop dupleks neonatus
5
Termometer klinik (elektrik)
6
Timbangan neonatus + bayi
1
1
1
1
1
200
1
1
1
100
200
200
50
50
1
50
50
50
50
1
1
5
5
10
50
50
50
10
2
1
1
1
1
1
buah
buah
buah
kit
kit
buah
kit
kotak
kotak
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
pasang
pasang
pasang
pasang
pasang
buah
buah
buah
buah
set
1
1
1
1
1
1
buah
buah
buah
buah
buah
buah
7
8
9
`10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
ARI timer standar (respiratory rate timer)

Lampu emergensi
Meja resusitasi dengan pemanas (infant radiant
warmer)
Kit resusitasi neonatus
Balon resusitasi neonatus mengembang sendiri,
dengan selang reservoir
Sungkup resusitasi
Laringoskop neonatus bilah lurus (3 ukuran)
T piece Resusitator
Endotracheal tube anak
Nasogastric tube neonatus
Tabung oksigen + Regulator
Pompa penghisap lendir elektrik
Penghisap lendir DeLee (neonatus)
Handuk pembungkus neonatus
Kotak kepala neonatus (head box)
Klem arteri Kocher mosquito lurus
Klem arteri Kocher mosquito lengkung
Klem arteri Pean mosquito
Pinset sirurgis
Pinset jaringan kecil
Pinset bengkok kecil
Needle holder
Gunting jaringan Mayo ujung tajam
Gunting jaringan Mayo ujung tumpul
Gunting jaringan Iris lengkung
Skalpel
Bisturi
Baskom kecil
Needle Holder Matheiu
Jarum Ligasi Knocker
Doyeri Probe lengkung
Pinset jaringan Semken
Pinset kasa (anatomis)
Pinset jaringan (sirurgis)
Gunting Iris lengkung
Gunting operasi lurus
Retraktor Finsen tajam
Skalpel
Bisturi
1
4
1
buah
buah
buah
1
1
unit
set
3
1
1
4
2
1
1
2
6
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
15
set
set
set
buah
buah
unit
set
unit
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
Klem mosquito Halsted lurus

Klem mosquito Halsted lengkung
Klem linen Backhauss
Klem pemasang klip Hegenbarth
Kantong Metode Kanguru
Inkubator Ruangan dengan termostat sederhana
Infus Set Pediatrik
Three-way Stopcock (steril)
Kanula penghisap lendir neonatus
Klem tali pusat
Kateter intravena
Kateter umbilicus
2
2
1
1
10
1
1
1
6
100
50
6
buah
buah
buah
buah
buah
buah
kotak
buah
buah
buah
buah
buah
Note : PONED set dapat berubah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi yang berlaku
Lampiran 6. Obat yang Diperlukan dalam Pelayanan PONED

No
1
Kebutuhan Obat Pelayanan Obstetri Emergensi Dasar

Perdarahan
Ringer Laktat (500 ml)
NaCl 0,9% (500 ml)
Dextran 70 6% (500 ml)
Metil ergometrin maleat injeksi 0,2 mg (1 ml)
Metil ergometrin maleat tablet 75 mg (tablet)
Oksitosin injeksi 10 IU (1 ml)
Misoprostol (tablet)
Transfusi set dewasa
Kateter intravena no. 18 G
Kateter Folley no.18
Kantong urin dewasa
Disposible syringe 3 ml
Hipertensi dalam kehamilan
MgSO4 20% (25 ml)
MgSO4 40% (25 ml)
Glukonas kalsikus 10% injeksi (20 ml)
Diazepam 5 mg injeksi (2 ml)
Nifedipin 10 mg (tablet)
Hidralazin 5 mg injeksi
Labetolol 10 mg injeksi
Metildopa 250 mg (tablet)
Kantong urin dewasa
Infeksi
NaCl 0,9% (500 ml)
Ampisilin 1 g injeksi
Gentamisin 80 mg injeksi
Metronidazol 500 mg injeksi
Amoksilin 500 mg (tablet)
Aquadest pro injeksi (25 ml)

Parasetamol 500 mg (tablet)
Infus set dewasa
Kateter Folley no.1
Kantong urin dewasa
Abortus
NaCl 0,9% (500 ml)
Sulfas Atropin injeksi (2 ml)
Diazepam 5 mg injeksi (2 ml)
Pethidin injeksi (2 ml)
Metil ergometrin maleat tablet 75 mg (tablet)
Asam Mefenamat 500 mg (tablet)
Infus set dewasa
Robekan jalan lahir
NaCl 0,9% (500 ml)
Lidokain HCl 2% injeksi (2 ml)
Asam Mefenamat 500 mg (tablet)
Chromic catgut no.1, atraumatik (sachet)
Chromic catgut no.2/0 atau 3/0, atraumatik (sachet)
Kantong urin dewasa
Syok anafi laktik
NaCl 0,9% (500 ml)
Adrenalin 0,1% injeksi (1 ml)
Difenhidramin HCl 10 mg injeksi (1 ml)

Dexametason 5 mg injeksi (1 ml)
Kantong urin dewasa
Peralatan kesehatan, obat dan bahan habis pakai pada Puskesmas mampu PONED
diatas dapat berubah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
serta kebijakan dan ketentuan yang berlaku.
B. Kebutuhan Obat Pelayanan Neonatal Emergensi Dasar
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
`10
11
12
13
14
15
16
17
Nama Obat
Vit.K1/Pithomenadion inject
Spuit 1 ml (untuk vit.K)
Salep mata tetrasiklin 1%
Cairan infus RL
Cairan infus NaCl 0,9%
Cairan infus Dextrose 10%
Aquadest untuk pelarut
Alkohol 70%
Povidone Iodine
Penicillin procain
Ampicillin injeksi
Gentamisin injeksi
Gentamisin injeksi
Fenobarbital injeksi
Diazepam injeksi
Abbocath/wing needle
Vaksin Hepatitis Uniject
Catatan :
Bentuk Sediaan
Ampul
unit
tube
Botol infus 500 ml
Botol infus 500 ml
Botol infus 500 ml
botol
botol
botol
vial
vial
Vial 2 ml isi 20 mg
Vial 2 ml isi 80 mg
ampul
Ampul 1 ml dan 2 ml
unit
Sesuai kebutuhan
Persediaan obat mencukupi untuk 1 bulan kedepan kebutuhan obat

pelayanan neonatal emergensi dasar puskesmas mampu PONED diatas
dapat berubah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi serta kebijakan dan ketentuan yang berlaku
Lampiran 7. Formulir Rujukan Pasien

Nama Saryankes
Dirujuk oleh
Initialing facility
Nama & alamat
Komunikasi telepon
Fasilitas kesehatan
yang dituju:
Nama & alamat
Nama Pasien
No. Identitas
Alamat pasien
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Terapi di berikan
Alasan merujuk
Dokumen yang
Disertakan
Form Rujukan
Nama:
Tanggal merujuk:
EMERGENCY/ rawat jalan
No. telp:
Asli/copy
Jabatan:
Usia:
Jenis Kelamin:
No. Fax:
Tanda tangan:
Catatan untuk receiving facility: setelah memberi pelayanan kepada pasien mohon
mengisi form rujukan balik dan kirimkan kembali bersama pasien atau dikirim
melalui
surat/fax
Formulir surat rujukan diatas dapat berubah sesuai dengan kebijakan dan
ketentuan/kebijakan berlaku.
Lampiran 8. Formulir Rujukan Balik

Rujukan balik
Nama Fasilitas
Kesehatan:
Dibalas oleh:
(orang yang mengisi
form ini)
Initiating facility:
Nama & alamat
Nama Pasien
No. Identitas
Alamat Pasien
Pasien ini diterima
oleh:
(nama dan spesialisasi)
Anamnesis
Hasil penemuan khusus
Diagnosis
Terapi/operasi
Obat yang diresepkan
Mohon diteruskan
dengan:
(obat,resep, tindak
lanjut,
perawatan)
Dirujuk balik kepada:
No. Telp:
No. Fax:
Nama:
Jabatan:
Tanggal:
Spesialisasi
Usia:
Jenis kelamin:
Pada tanggal:
Pada tanggal:
Nama:
Tanda tangan:
Form surat rujukan balik diatas dapat berubah sesuai dengan kebijakan/ketentuan
yang berlaku.
Lampiran 9. Hasil Wawancara

Informan dalam penelitian yang berjudul implementasi sistem rujukan kesehatan ibu
dan anak di Puskesmas Tanah Tinggi Kota Binjai Tahun 2015
Informan
Informan 1 (P1)
Informan 2 (P2)
Informan 3 (P3)
Informan 4 (P4)
Informan 5 (P5)
Informan 6 (P6)
Informan 7 (P7)
Puskesmas/Rumah Sakit
Ibu bersalin di Puskesmas
Tanah Tinggi Kota Binjai
Keluarga ibu bersalin di
Puskesmas Tanah Tinggi
Kota Binjai
Kota Binjai
Kota Binjai
RSUD Djoelham Kota
Binjai
RSUD Djoelham Kota
Binjai
RSUD Djoelham Kota
Binjai
Jabatan
Masyarakat
Pendidikan
SMA
Masyarakat
SMA
Kepala
Puskesmas
Bagian Rujukan
di Puskesmas
Kepala bidang
pelayanan medis
Kepala ruang
kebidanan
Kepala instalasi
gawat darurat
Dokter Umum
Sarjana
Keperawatan
Master
Kesehatan
Master
Kebidanan
Sarjana
Kesehatan
I. Hasil Wawancara dengan Ibu Bersalin dan Keluarga Ibu Bersalin

1.
Pendanaan (Biaya)
Matrik 1. Pernyataan Informan Mengenai Pendanaan (Biaya) yang Digunakan

untuk Proses Rujukan Pasien dari Puskesmas
Informan
Pendapat Informan
P1
Menurut saya, saya pasien umum jadi semua biaya saya melahirkan
yang menanggung saya pribadi dan apabila terjadi hal yang tidak
terhadap saya dan bayi saya, semua biaya dan rujukan ke rumah sakit
ditanggung saya pribadi. Berbeda dengan yang menggunakan BPJS,
kalau menggunakan BPJS semua dibiaya ditanggung oleh BPJS
P2
2.
Istri saya ini menggunakan pasien umum jadi semua biaya atas istri
saya ditanggung oleh saya dan keluarga saya. Kalau terjadi sesuatu
dengan istri saya kami menggunakan biaya sendiri. Berbeda dengan
pasien BPJS. Kalau pasien BPJS semua biaya ditanggung oleh BPJS
termasuk biaya merujuk dari puskesmas ke rumah sakit. Tenaga
kesehatan yang ada di puskesmas merujuk pasien apabila ada
komplikasi pada ibu dan anak. Itu semua sesuai dengan keadaan pasien
dan diagnosa yang telah ditetapkan oleh dokter yang ada di
puskesmas
Transportasi
Matrik 2. Pernyataan Informan Mengenai Transportasi Apa Saja yang
Digunakan untuk Merujuk Pasien dari puskesmas
Informan
Pendapat Informan
P1
Gimana ya saya pasien umum jadi transportasi dalam proses
rujukan dengan menggunakan biaya sendiri. Memang saya dengar ada
transport yang disediakan oleh puskesmas berupa ambulans. Saya lihat
ambuansnya tersedia selalu di puskesmas. Biaya dalam menggunakan
ambulans sesuai dengan biaya yang telah ditetapkan oleh pemerintah
Kota Binjai
P2
Saya sudah menyiapkan transport kalau seandainya istri saya harus
dirujuk ke rumah sakit. Memang saya lihat ada ambulans yang selalu
tersedia di puskesmas. Setau saya biaya ambulans kalau pasien umum
ditanggung oleh pasien dan keluarga dengn tarif sesuai yang telah
ditetapkan Pemerintah Kota Binjai sedangkan pasien BPJS biaya
ambulans ditanggung oleh BPJS. Biaya ambulans sesuai dengan
berapa km dalam merujuk pasien
3.
Pengambil Keputusan
Matrik 3. Pernyataan Informan Mengenai Siapakah yang Mengambil
Keputusan untuk Rujukan Ibu Bersalin Jika Ada Terjadi Komplikasi
Persalinan
Informan
Pendapat Informan
P1
Pengambilan keputusan gimanya yajika terjadi sesuatu dengan
saya. Biasanya petugas kesehatan di puskesmas ini akan menjelaskan
kepada saya dan keluarga saya. Bidan disini menjelaskan kepada
kami, saya dan keluarga yang mengambil keputusan saya di rujuk atau
tidak. Ada surat yang harus kami tanda tangani. Surat itu disediakan
dari puskesmas, setau saya surat itu namanya informan consent
P2
Petugas kesehatan yang ada dipuskesmas ini selalu menjelaskan
apabila terjadi sesuatu dengan saya dan bayi saya. Dalam pengambilan
keputusan petugas kesehatan selalu mengikutsertakan saya dan
keluarga saya
II.
Hasil Wawancara dengan Petugas Kesehatan di Puskesmas Tanah Tinggi

Kota Binjai dan Rumah Sakit Djoelham Kota Binjai
1. Mekanisme Pembiayaan
Matrik 4. Pernyataan Informan Mengenai Mekanisme Pembiayaan untuk
Penanganan Ibu dan Anak dengan Komplikasi yang Dirujuk
Informan
Pendapat Informan
P3
Kalau untuk pasien yang rawat inap. Misalnya partus. Ya kalau
memang yang ditolong disini, ambulans ada di puskesmas. Biaya
ambulans sesuai dengan tarif peraturan daerah Kota Binjai. Pada
dasarnya puskesmas tidak mempersulit. Kalau memang kami tolong
bisa menolongnya. Kami akan merujuk. Pembiayaan untuk
penanganan ibu dan anak dengan komplikasi yang dirujuk dari
puskemas ke rumah sakit kalau pasien BPJS biaya di tanggung BPJS.
Askes, jamkesmas otomatis beralih ke BPJS. Kalau untuk pasien
umum dikenakan biaya ambulans.
Apakah transport ambulans ditanggung dari puskesmas (peneliti).
Biaya transport sesuai dengan status pasien. Tetapi ambulans selalu
ada di puskesmas.
Berjenjang bagaimana bu? (peneliti) berjenjangnya gini.. kalau
untuk pasien BPJS dirujuk ke rumah sakit Tipe C, yang ada Rumah
P4
P5
P6
P7
Sakit Bidadari, Rumah Sakit Bangkatan. Rumah sakit tipe B yang ada
di Kota Binjai itu Rumah Sakit Djoelham. Tapi kami tetap prosedur
karena kami menggunakan fasilitas pemerintah kami tetap
menggunakan rumah sakit pemerintah.
Saya yang memegang bagian rujukan. Menurut saya pendanaan
(biaya) berbeda antara pasien umum dan BPJS semua melihat status
pasien. Pasien umum biaya ditanggung oleh pasien dan keluarganya
sedangkan pasien BPJS biaya pengobatan, perawatan dan rujukan
ditanggung oleh BPJS
Saya di bidang pelayanan medis. Soal pendanaan (biaya) rujukan dari
puskesmas ke rumah sakit. Tergantung status pasien. Apakah pasien
umum atau BPJS. Pasien umum ditanggung oleh pasien itu sendiri
tetapi pasien yang dirujuk apabila masih bisa ditanganin di IGD tidak
dikenakan biaya berbeda dengan pasien BPJS, kalau BPJS semua
biaya ditanggung oleh BPJS di Rumah Sakit Djoelham ini. Rumah
sakit rujukan dari puskesmas karena rumah sakit tipe B.
Pendanaan (biaya) sesuai dengan status pasien yang datang, pasien
BPJS pembiayaan oleh BPJS. Paien umum disesuaikan dengan perda
(peraturan daerah) Kota Binjai. Pasien kebidanan yang dirujuk dari
puskesmas ke rumah sakit. Sampai di rumah sakit semua masuk
melalui IGD, dari IGD baru masuk ke ruang kebidanan, pasien rujukan
ditanganin di ruang kebidanan.
Bagaimana pembiayaan untuk penanganan ibu dan anak dengan
komplikasi yang dirujuk bu? (peneliti) mengenai biaya pasien yang
dirujuk ke rumah sakit ini.. apabila masih bisa ditanganin di IGD tidak
dikenakan biaya. Contohnya ada pasien rujukan dari puskesmas
yang mengalami pendarahan post partum mengenai biaya rujukan
dari puskesmas itu tidak dikenakan biaya. Tetapi perawatan di
puskemas tergantung dari status pasien.
Pendanaan (biaya) ibu dan anak sesuai dengan pasien BPJS atau
umum. Pasien ibu yang BPJS diberikan BPJS selama satu minggu
mengurus BPJS bayinya. Menurut saya sebagai Kepala Instalasi Gawat
Darurat (IGD) di Rumah Sakit Djoelham ini bahwa pasien semua
masuk melalui IGD, pasien umum yang mempunyai Kartu Tanda
Penduduk (KTP) yang berdomisili di Kota Binjai bahwa semua
pengobatan dan tindakan yang masih dilakukan di IGD gratis, tidak
dikenakan biaya. Dari IGD masuk ke ruangan dimana pasien
ditempatkan. Mulai dari ruangan baru mulai dikenakan biaya.
Bagaimana pasien rujukan ibu dan anak yang masuk ke IGD bu?
(peneliti).. itulah.. pasien yang yang dirujuk dari puskesmas selama
pengobatan dan tindakan di IGD masih gratis. Apabila pasien tersebut
mempunyai kartu BPJS, biaya di IGD ditanggung oleh BPJS.
Apakah pasien yang dirujuk mempunyai surat rujukan, misalnya dari

puskesmas (peneliti) biasanya pasien rujukan mempunyai surat
rujukan. Apakah keadaan keadaan darurat pasien datang ke IGD bida
tidak mempunyai surat rujukan. Surat rujukannya dari IGD
2.
Peran Tenaga Kesehatan

Matrik 5. Pernyataan Informan Mengenai Peran Tenaga Kesehatan dalam
Menangani Ibu dan Anak dengan Komplikasi yang Dirujuk
Informan
Pendapat Informan
P3
Sejauh ini yang saya lihat peran tenaga kesehatan dalam
menangani ibu dan anak dengan komplikasi yang dirujuk masih
peduli, tanggap, bagus dan pada dasarnya tidak mempersulit.
Secepatnya kami tanganin. Petugas kesehatan PONED masih kurang
di puskesmas kami. Belum ada data tentang berapa petugas kesehatan
yang sudah dilatih di puskesmas ini. Setau saya belum ada petugas
kesehatan yang ada sekarang yang sudah memiliki sertifikat PONED.
Kendalanya petugas kesehatan yang sudah memiliki sertifikat PONED
sudah pindah dari puskesmas ini. Kami membutuhkan apabila ada
dana untuk melatih petugas kesehatan supaya memiliki sertifikat
PONED.
Walaupun dalam keadaan seperti ini. Petugas kesehatan yang ada di
puskesmas ini tetap berusaha untuk melayani pasien dan memberikan
pelayanan prima bagi pasien yang berobat di puskesmas ini
P4
Semua peran tenaga kesehatan berperan dalam melayani pasien.
Peran serta tenaga kesehatan yang ada di puskesmas ini dalam
penanganan apabila ada pasien yang terjadi komplikasi ibu dan
anak.Setiap bagian bekerja secara maksimal bu, sesuai dengan tugas
dan fungsi masing-masing. Secara Maksimal ya, sesuai dengan peran
dan tujuannya kemana dia mau di rujuk, tapi kalau tidak bisa di
tangani di sini baru di rujuk, tapi kami melayani di sini maksimal
P5
Tenaga kesehatan berperan bu..dalam menangani pasien rujukan yang
masuk ke rumah sakit ini. Pasien masuk melalui IGD. Biasanya sesuai
dengan prosedur bu. Kalau bayi atau anak yang di rujuk dari rumah
sakit lain atau dari puskesmas kalau dia dalam keadaan darurat dia bisa
tidak pakai rujukan dari puskesmas bisa langsung ke rumah sakit itu
bisa kalau dalam keadaan darurat, tapi kalau masih bisa dia untuk
mengambil rujukan harus bawa rujukan dari puskesmas, tapi kalau
keadaan darurat langsung masuk ke IGD, IGD langsung buat
rujukannya baru masuk ke ruangan itu aja, kalau anak batas umur 17
tahun dari 1 tahun masuk keruangan anak, di sesuaikan umur, kalau
bayi umur 0 tahun sampai 1 tahun langsung ke ruangan bayi, itu semua
melalui IGD
P6
Menurut saya tenaga kesehatan semua berperan dalam melayani
pasien yang masuk ke rumah sakit. Penanganan sistem rujukan ibu dan
P7
3.
anak yang ada di rumah sakit ini sesuai dengan standar karena kita
punya SOP di rumah sakit ini.
Semua tenaga kesehatan berperan dalam melayani pasien rujukan yang
datang dari puskesmas. Apalagi kami di IGD. Pasien yang masuk IGD
tetap melakukan diagnosa walaupun diagnosa sudah ditetapkan dari
rumah sakit. Pemeriksaan dan tindakan selama di IGD gratis tidak
dikenakan biaya. Dari IGD diteruskan ke ruangan sesuai dengan
diagnosa yang ditetapkan oleh dokter IGD
Transportasi
Matrik 6. Pernyataan Informan Mengenai Transportasi Apa Saja yang
Digunakan untuk Merujuk Pasien Dari Puskesmas ke Rumah Sakit yang
Mampu Memberikan Pelayanan yang Lebih Baik
Informan
Pendapat Informan
P3
Transportasi dalam merujuk pasien yang digunakan adalah ambulans.
Ambulans selalu ada di puskesmas. Jika dalam keadaan darurat
puskesmas bisa meminta ke dinas kesehatan jika membutuhkan
ambulans. Biaya ambulans sesuai dengan tarif yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah Kota Binjai. Pada pasien umum biaya ambulans
ditanggung pribadi oleh pasien. Pada pasien BPJS biaya ambulans
ditanggung oleh BPJS
P4
Transportasi dalam merujuk pasien bisa memakai transport dari
pasien atau keluarga pasien. Tetapi puskesmas tetap menyediakan
transport berupa ambulans yang selalu tersedia di puskesmas. Biaya
ambulans sesuai dengan tarif yang telah ditetapkan oleh Pemerintah
Kota Binjai
P5
Kalau seandainya pasien rujukan dari puskesmas bu ke rumah sakit,
biaya transportnya dari puskesmas. Pasien rujukan dari puskesmas
adaa yang memakai ambulans dan ada yang memakai kendaraan
pribadi. Biaya ambulans tergantung dari status pasien. Biaya ambulans
sesuai dengan perda (peraturan daerah) Kota Binjai
P6
Kebanyakan pasien kita transport dari puskesmas itu. Kalau misalnya
ada ambulans puskesmas memakai ambulans puskesmas. Kalau ada
kendaran sendiri bisa memakai kendaraan sendiri. Apakah ada peran
serta keluarga seandanya tidak ada ambulans dari puskesmas
bu?(peneliti) ada peran serta keluarga seandainya tidak ada ambulans
dari puskesmas maka pasien memakai kendaraan sendiri.
P7
Transportasi yang digunakan oleh pasien rujukan ada yang
menggunakan ambulans dan ada yang menggunakan kendaraan
pribadi. Tapi biasanya menggunakan ambulans dari puskesmas.
Biasanya pasien rujukan. Bidannya juga ikut mengantar ke rumah
sakit. Di rumah sakit ini ada panggilan call melalui telp. Kalau di telp
ke rumah sakit. Ambulans dari rumah sakit langsung menjemput
dimana pasien tersebut. Tapi..sayangnya masyarakat belum
menggunakannya. Mungkin karena

ambulans yang ada di puskesmas
4.
masyarakat
menggunakan
Proses Komunikasi
Matrik 7. Pernyataan Informan Mengenai Proses Komunikasi yang Dilakukan

dengan Pihak Keluarga dalam Penanganan Ibu Bersalin dengan Komplikasi
yang Telah Dirujuk atau Akan Dirujuk
Informan
Pendapat Informan
P3
Tenaga kesehatan yang ada di puskesmas ini selalu melakukan
komunikasi dengan keluarga pasien. Pasien juga mempunyai hak mau
ke rumah sakit mana dia mau dirujuk walaupun dia ditanggung oleh
pemerintah. Misalnya apabila ada komplikasi pada ibu bersalin yang
tidak dapat ditangani di puskesmas. Bidan akan menerangkan keadaan
ibu dan memberikan inform consent yang diisi oleh ibu dan keluarga.
Bidan akan mengantar ibu ke rumah sakit mana akan dirujuk dan
disertakan surat rujukan dari puskesmas. Pasien yang menentukan ke
rumah sakit mana akan di rujuk apakah ke rumah sakit tipe C atau
rumah sakit tipe B. Apabila pasien BPJS maka puskesmas akan
merujuk rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS. Berbeda dengan
pasien umum. Kalau pasien umum, keluarga yang memilih ke rumah
sakit mana akan dirujuk.
Surat rujukan nanti ada kan bu.(peneliti). Ada kalau untuk BPJS
rujukan tetap melalui piker. Pasien BPJS melalui piker BPJS. Piker itu
nanti ada nama mereka yang sudah terdaftar di puskesmas ini. Itu ada
di dalam piker. Itu nanti kalau kita buka nomor terdaftar nanti
langsung ada. Kalau dia tidak terdaftar disini jadi ini menjadi kendala
ya nggakkalau pasien tidak terdaftar di puskesmas. Pasien tidak bisa
mengambil rujukan di puskesmas. Harus di puskesmas lain dimana dia
terdaftar.
P4
Saya sebagai seksi rujukan jarang memegang pasien. Tapi kami
setiap bulan ada rapat bulanan antar saya dengan bidan yang bertugas
di rawat inap. Proses komunikasi yang baik tetap selalu dilaksanakan
antara tenaga kesehatan dengan pasien dan keluarga pasien.
Bagaimana proses komunikasi dalam penanganan ibu bersalin dengan
komplikasi? (peneliti).. apabila terjadi komplikasi pada saat menolong
persalinan. Bidan memberitahukan kepada keluarga pasien dan
mengikutsertakan keluarga pasien dalam proses rujukan. Apabila ibu
tersebut tidak dapat kami atasi di puskesmas maka puskesmas akan
segera merujuk.
Kemana bidan merujuk apabila ibu bersalin dengan komplikasi?
(peneliti) kalau seandainya pasien itu tidak dapat kami atasi di
puskesmas, maka puskesmas akan merujuk ke rumah sakit tipe B yang
ada di Kota Binjai yaitu Rumah Sakit Djolham Binjai
P5
P6
P7
5.
Komunikasi tetap dilakukan antara tenaga kesehatan dan keluarga

pasien. Pasien yang dating kerumah sakit. Walaupun ada diagnosa dari
puskesmas. Rumah sakit tetap melakukan pemeriksaan dan
menetapkan diaagnosa yang dilakukan dokter yang ada di puskesmas
ini. Tindakan yang dilakukan di rumah sakit ini selalu tenaga
kesehatan melakukan komunikasi dengan adanya inform consent dan
inform choice. Pemeriksaan yang dilakukan di IGD semua gratis.
Pasien masuk ke ruangan baru dikenakan biaya sesuai yang ditetapkan
oleh rumah sakit.
Kalau proses komunikasi kita lakukan disesuaikan dengan SOP. Setiap
tindakan ada komunikasi dengan keluarga. Sebelum tindakan biasanya
dikomunikasikan dengan keluarga apa yang akan dilakukan. Apakah
ada di rumah sakit ini inform consent atau inform choice dalam setiap
tindakan yang kan dilakukan bu..(peneliti). Di status pasien kita
mempunyai inform consent. Misalnya pada pasien yang mau
dilakukan operasi secsio misalnya keluarga, pihak pasien atau
penanggung jawab pasien membaca dulu kemudian menandatanganin
surat persetujuan dilakukan operasi. Tenaga kesehatan menjelaskan
pada keluarga
Pasien yang masuk ke IGD, kami tetap melakukan komunikasi dengan
bidan yang mengantar dan keluarganya. Setiap tindakan yang kami
mengkomunikasikan pasien atau penanggungjawab pasien tindakan
yang akan kami lakukan. Pasien komplikasi ibu dan anak yang masuk
ke rumah sakit, kami melihat diagnosa dalam surat rujukan.
Ketersediaan Alat-alat Kesehatan

Matrik 8. Pernyataan Informan Mengenai Ketersediaan Alat-alat Kesehatan
yang Mendukung Pelayanan Rujukan Ibu Bersalin dengan Komplikasi
Informan
Pendapat Informan
P3
Persediaan alat alat kesehatan dalam melayani pasien sesuai dengan
Kementerian Kesehatan RI (2013) tentang Pedoman Penyelenggaraan
Puskesmas Mampu PONED. Alat-alat tersedia tidak ada kendala.
P4
Alat-alat kesehatan dalam melayani pasien disini lengkap bu..apalagi
alat-alat kesehatan dalam menangani komplikasi ibu dan anak sesuai
dengan yang bisa ditanganin di puskesmaas, apabila ada pasien tidak
bisa ditanganin di puskesmas tidak wewenang puskesmas maka
puskesmas akan merujuk pasien ke rumah sakit sesuai dengan
diagnosa pasien dan permintaan paasien. Tapi biasanya kami merujuk
ke rumah sakit Djoelham Binjai
P5
Alat-alat kesehatan dalam penanganan ibu dan anak yang dirujuk dari
puskesmas tidak ada masalah karena alat-alat yang tersedia di rumah
sakit selama ini dalam menanganin kasus rujukan.
P6
P7
6.
Kalau persediaan alat sampai pada saat ini kita mempunyai alat yang
cukup untuk menangani pasien-pasien rujukan dari puskesmas
Alat-alat kesehatan di IGD dalam menanggani komplikasi ibu dan
anak tersedia dan sampai saat ini tidak ada masalah. Apalagi Rumah
Sakit Djoelham Binjai adalah rumah sakit tipe B di Kota Binjai jadi
mengenai alat-alat kesehatan dalam menangani kasus rujukan ibu dan
anak hingga saat ini tidak ada masalah.
Ketersediaan Obat-obatan
Matrik 9. Pernyataan Informan Mengenai Ketersediaan Obat-obatan untuk
Mendukung Proses Pengobatan atau Penanganan Bagi Ibu Bersalin dengan
Komplikasi
Informan
Pendapat Informan
P3
Persediaan obat-obatan dalam proses pengobatan atau penanganan bagi
ibu bersalin dengan komplikasi sudah tertata dengan baik, tidak ada
kendala dan selalu tersedia. Apalagi sekarang ada BPJS. Jadi obatobatan tidak ada masalah. Dan kami memberikan obat kepada pasien
sesuai dengan yang telah ditentukan dokter kami yang bertugas di
psukesmas ini. Kalau pasien umum obat-obatan dari puskesmas dan
apabila pasien BPJS obat-obatan dari BPJS. Jadi intinya melihat status
pasien
P4
Obat-obatan di puskesmas tersedia dan tidak ada kendala. Apabila ada
pasien yang datng ke puskesmas masih wewenang puskesmas dalam
menanganin pasien tersebut. Obat-obatan ada. Tapi apabila tidak bisa
ditanganin dipuskesmass diluar wewenang puskesmas maka
puskesmas akan merujuk pasien tersebut.
P5
Obat-obatan dalam penanganan kasus ibu dan anak yang ada di rumah
sakit selalu tersedia dan tidak ada masalah. Apalagi pasien BPJS obatobatannya tidak ada masalah karena obat-obatan selalu tersedia dalam
menanganin kasus ibu dan anak yang dirujuk dari puskesmas
P6
Sampai saat ini obat-obatan yang ada di rumah sakit ini masih
tercukupi sesuai dengan diagnosa pasien yang ditangani di rumah sakit
ini
P7
Obat-obatan untuk menangani kasus rujukan dari puskesmas atau
tempat lain yang datang ke rumah sakit ini. Obat-obatan kami tidak
ada masalah dan dapat kami tangani. Pasien yang masuk ke IGD obatobatan pasien umum gratis tidak dipungut biaya dan pasien BPJS itu
ditanggung oleh BPJS. Jadi selama ini. Persedia obat-obatan dalam
menangani kasus rujukan ibu dan anak tidak ada masalah.
7.
SOP
Matrik 10. Pernyataan Informan Mengenai SOP Pelayanan Pasien yang
di Rujuk dengan Komplikasi
Informan
Pendapat Informan
P3
Petugas kesehatan melayani pasien sesuai dengan SOP. Kami belum
tempelkan SOP karena SOP yang kami buat berdasarkaan SOP
Permenkes 2008 karena sudah keluar lagi SOP tahun 2015. Kita dana
dari dinas kesehatan untuk pembuatan SOP. Ada diknis pembuatan
SOP. Permenkan sudah keluar lagi di Permenkes Nomor 75 tentang
puskesmas. Katanya SOP mau keluar lagi tahun 2015. SOP 2014 itu
katanya sudah tidak berlaku lagi. SOP tahun 2015 berlaku diakhir 2015
pada akhir bulan desember 2015. SOP nanti ditempel pakai
kacasayang ya dananyawalaupun dengan keadaan seperti ini SOP
tetap kami sosialisasikan dengan petugas kesehatan yang ada di
puskesmas ini. Tenaga kesehatan yang ada di puskesmas ini melayani
pasien tetap sesuai dengan SOP. Contohnya penanganan kasus
komplikasi ibu dan anak, petugas kesehatan disini tetap melayani
pasien sesuai dengan SOP. Walaupun keadaan sekarang SOP belum
ada di tempelkan di setiap ruangan. SOP yang masih kami gunakan
sekarang SOP Permenkes 2008
P4
SOP di puskesmaas ini ada tetapi sekarang SOP belum ada di temple di
dinding puskesmas. SOP selalu disosialisasikan dengan petugas
kesehatan. Tapi karena menunggu SOP tahun 2015 maka SOP belum
ada ditempel di puskesmas. Kami menunggu keputusan dari kepala
puskesmas.
P5
SOP dalam tindakan melayanin pasien ada di rumah sakit ini. Semua
petugas kesehatan di rumah sakit ini dalam melayani pasien sesuai
dengan SOP yang ada di rumah sakit ini SOP itu disoalisasikan kepala
ruangan kepada staf masing-masing yang ada di rumah sakit ini.
P6
Setiap pasien ibu dan anak yang dirujuk dengan komplikasi yang ada
di rumah sakit ditanganin dengan SOP. SOP tersebut sudah
disosialisakan dengan tenaga kesehatan yang ada di rumah sakit ini.
SOP di rumah sakit ini dilaksanakan.
Bagaimana cara mensosialisasikan SOP penangan ibu dan anak yang
mengalami komplikasi di rumah sakit ini bu.. (peneliti). Sebelumnya
ada rapat antar kepala ruangan kemudian kepala ruangan
mensosialisasikan SOP kepada para staf yang ada diruangan. SOP
tertulis biasanya pihak manajemen membantu untuk mensosialisasikan
ke tiap ruangan
P7
Setiap tindakan kami laksanakan sesuai dengan SOP. SOP selalu
disosialisasikan kepada seluruh pegawai. Tapi saat ini SOP di IGD
belum kami tempelkan mungkin karena rumah sakit mau akreditasi.
Kami menunggu SOP dari pihak administrasi rumah sakit supaya bisa
kami tempelkan di ruangan IGD ini.
8.
Alur Pelayanan Rujukan

Matrik 11. Pernyataan Informan Mengenai Alur Pelayanan Rujukan Pasien
dengan Komplikasi
Informan
Pendapat Informan
P3
Alur pelayanan rujukan kami laksanakan sesuai dengan SOP yang ada
di puskesmas ini. Setiap rujukan yang kami laksanakan dari puskesmas
tetap kami melakkukan evauasi. Misalnya kemarin ada pasien ibu
bersalin dengan perdarahan post partum. Kami rujuk ke Rumah Sakit
Djoelham Kota Binjai. Kami tetap melakukan kunjungan rumah pada
ibu nifas.
Kendala apa yang dihadapi oleh pihak puskesmas dalam system
rujukan bu? (peneliti) kendala yang kami hadapi bu.. dalam merujuk
pasien. Misalnya pasien BPJS. Pasien itu harus terdaftar di puskesmas.
Apabila pasien itu tidak terdaftar di puskesmas maka puskesmas tidak
dapat mengeluarkan surat rujukan. Pasien harus meminta surat rujukan
dimana dia terdaftar.
Puskesmas Tanah Tinggi ini puskesmas rawat inap. Puskesmas Tanah
Tinggi memang puskesmas sudah PONED tetapi banyak kendalanya.
Petugas kesehatan yang sudah dilatih dan memiliki sertifikat PONED
sudah dipindah. Jadi disini tidak ada petugas kesehatan yang memiliki
sertifikat PONED. Itu kendala dari petugas kesehatan. Kendala lain
yang ditemukan bu..kepercayaan masyarakat kepada puskesmas belum
nampak. Misalnya ibu bersalin normal pada dasarnya masih bisa
ditanganin di puskesmas karena bidan disini sudah berpengalaman.
Kadang-kadang masyarakat tidak mau melahirkan di puskesmas.
Mereka tetap minta untuk dirujuk. Padahal kami bilang kami bisa
menanganin melahirkan tetapi mereka minta untuk dirujuk. Pasien
tetap tidak mau harus melahirkan di rumah sakit tetapi tidak kami kasi.
Kalau kami kasi kami menyalahi aturan itu dilemma di masyarakat.
Kepercayaan kepada puskesmas belum Nampak tetapi sejak dibuka
rawat inap. Kepercayaan itu sudah mulai timbul kembali. Rata-rata
pasien yang melahirkan di puskesmas ini adalah pasien BPJS. Tetapi
ada juga memang masyarakat yang kurang percaya dengan puskesmas
termasuk masyarakat yang kritis. Biasanya masyarakat yang
mempunyai tingkat pendidikan yang sudah tinggi tidak mau
melahirkan di puskesmas. Mereka memilih melahirkan di rumah sakit.
Di puskesmas mereka hanya meminta surat rujukan. Tetapi saya tetap
bersyukur..masyarakat yang ekonomi lemah tetapi memilih melahirkan
di puskesmas.
P4
P5
Apa ada kendala dari petugas kesehatan dalam sistem rujukan bu?
(peneliti).. petugas kesehatan disini cukup bagus dalam melayanin
pasien. Ada 144 penyakit yang haris ditanganin di puskesmas tetapi
masyarakat tidak bisa menerima itu. 144 penyakit yang ditangani di
puskesmas termasuk partus normal. Awal puskesmas ini menjadi
puskesmas rawat inap ada staf yang scok terapi karena puskesmas itu
rawat jalan. Tetapi setelah dijalanin sudah biasa. Untuk mengatasi ini
semua saya secara silaturahmi dan secara parsuasip mengajak semua
dokter saya untuk berpartisipasi. Taulah PNS ini bagaimana saya
bilang bu..mudah-mudahan pola mansetnya berubah, saya menganggap
dokter, bidan dan perawat yang ada di puskesmas ini mau bekerjasama
untuk jaga siang dan malam. Saya bilang kepada mereka. Perawat itu
bukan pembantu kita, saya bilang dengan dokter bahwa perawat itu
adalah mitra tolong jaga karena tidak ada dokter di puskesmas. Wajah
IGD itu sebenarnya dokter. Taulah masyarakat mereka mau dokter
yang menanganin. Tolong kerjasama yang baik. Saya selaku kepala
puskesmas di puskesmas ini tetap berpartisipasi. Berat memang karena
untuk jaga malam harus banyak dikorbankan contohnya keluarga.
Tetapi karena perintah. Jadi semua tenaga kesehatan harus tetap bisa
melayanin pasien.
Kendala lain yang kami temukan. Kami di puskesmas harus mencari
bidan-bidan praktek swasta yang harus bekerjasama dengan puskesmas
(jejaring).
Untuk sekarang kami belum ada bidan-bidan praktek yang
bekerjasama dengan puskesmas. Saya puskesmas rawat inap dan bisa
melayani pasien partus. Saya rasa kami bisa melayani persalinan
normal. Tetapi kalau ada bidan-bidan praktek yang mau bekerjasama
dengan puskesmas silakan saja. Dia mau melahirkan di bidan nanti
bisa mengklaim dana di puskesmas
Alur yang pertama melalui dokter dulu kira-kira tidak bisa di tangani
baru di rujuk ke rumah sakit. Kalau dirujuk ke rumah sakit memakai
surat rujukan. Mengikutsertakan keluarga dalam mengambil
keputusan. Alur rujukan dalam penanganan ibu dan anak tidak ada
masalah tapi hanya kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan
puskesmas masih kurang sehingga tidak semua masyarakaat yang mau
menggunakan pelayanan puskesmas. Padahal puskesmas terus
melakukan upaya-upaya dalam meningkatkan mutu pelayanan
puskesmas.
Alur rujukan ibu dan anak dari puskesmas di rumah sakit ini semua
dapat kami tanganin. Walaupun semua memakai prosedur yang ada di
rumah sakit ini.
P6
P7
Apa ada kendala alur pelayanan rujukan pasien dengan

komplikasi?(peneliti) kendala yang nampak jelas tidak ada bu.
Hanya perasaan masyarakat kadang-kadang kami seperti mempersulit.
Cuma barangkali perasaan masyarakat ini sebenarnya seolah-olah kita
mempersulit, sebenarnya kalau yang mengerti semua rujukan harus
pakai prosedur, prosedur itulah di anggap orang awam ini mempersulit
dia untuk berobat. Contohnya: Rumah sakit kami ini kan rumah sakit
rujukan jadi dia mau dari puskesmas atau dari rumah sakit swasta
semua rujukannya melalui sini lah kalau BPJS, kalau dari umum bisa
langsung
Alur rujukan dari rumah sakit ini sudah baik dapat dilaksanakan.
Setiap pasien yang dirujuk dari puskesmas terutama ibu dan anak yang
mengalami komplikasi dapat ditanganin di rumah sakit ini.
Apakah ada pasien yang dirujuk dari Rumah Sakit Djoelham ke
pelayanan rumah sakit yang lebih tinggi?(peneliti). Pasien itu
tergantung diagnosanya. Kalau tidak bisa ditanganin di rumah sakit ini
maka kami akan merujuk ke rumah sakit tipe yang lebih tinggi.
Biasanya pasien baru masuk rujukan dari puskesmas itu masuk ke IGD
kemudian tenaga kesehatan yang di IGD memeriksa pasien terlebih
dahulu pasien rujukan yang masuk ke rumah sakit. Kemudian dari IGD
memberikan diagnosa oleh dokter IGD sesuai dengan SOP. Tindakan
yang dilakukan sesuai dengan diagnosa. Yang dilaksanakan di rumah
sakit sesuai dengan diagnosa yang telah ditetapkan di rumah sakit
karena setiap pasien rujukan akan diperiksa ulang untuk memastikan
diagnose dari tempat pelayanan kesehatan yang dirujukan sebelumnya.
Biasanya diagnosa pasien rujukan tidak jauh beda dan hampir sama.
Apakah ada kendala dalam sistem rujukan yang datang dari puskesmas
ke rumah sakit ?(peneliti) sampai saat ini tidak ada kendala karena
kebetulan pasien yang dirujuk bisa diajak kerjasama karena informasi
jelas. Semua pasien yang dirujuk mau diajak kerjasama dengan pihak
rumah sakit
Alur pasien rujukan dari puskesmas kerumah sakit ini biasanya dapat
kami tangani sesuai dengan diagnosa yang di tetapkan oleh dokter
IGD. Biasanya kasus ibu dan anak jarang kami rujuk ke medan.
Biasanya rumah sakit ini merujuk ke Rumah Sakit Pringadi
Lampiran 10. Dokumentasi Penelitian
Tugu Selamat Datang Kota Binjai
Kota Binjai
Plang Dinas Kesehatan Kota Binjai
Dinas Kesehatan Kota Binjai
Plang Puskesmas Tanah Tinggi Kota Binjai
Puskesmas Tanah Tinggi Kota Binjai
Struktur Organisasi Puskesmas Tanah Tinggi Kota Binjai
Struktur Organisasi Puskesmas Tanah Tinggi Kota Binjai
Alur Pasien Masuk IGD Sore dan Malam di Puskesmas Tanah Tinggi
Kota Binjai
Ruang Rawat Inap di Puskesmas Tanah Tinggi Kota Binjai
Wawancara Peneliti dengan Ibu Yang Akan Bersalin di Puskesmas Tanah

Tinggi Kota Binjai
Wawancara Peneliti dengan Keluarga Ibu Yang Akan Bersalin di Puskesmas

Tanah Tinggi Kota Binjai
Wawancara Peneliti dengan Kepala Puskesmas Tanah Tinggi Kota Binjai
Wawancara Peneliti dengan Bagian Rujukan di Puskesmas Tanah Tinggi Kota

Binjai
Rumah Umum Sakit Daerah Djoelham Kota Binjai
Wawancara Peneliti dengan Bidang Pelayanan Medis

Wawancara Peneliti dengan Kepala Ruang Kebidanan

Wawancara Peneliti dengan IGD Rumah Umum Sakit Daerah Djoelham

Kota Binjai

Appendix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Appendix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1.

Lembar Persetujuan Responden

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN PENELITIAN

No. Responden : (diisi oleh peneliti)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Pedoman Wawancara Mendalam (In-Depth Interview)

Bagaimana mekanisme pembiayaan untuk penanganan ibu dan anak dengan

Universitas Sumatera Utara

Bagaimana proses komunikasi yang dilakukan dengan pihak keluarga dalam

Bagaimana ketersediaan alat-alat kesehatan yang mendukung pelayanan rujukan

Bagaimana ketersediaan obat-obatan untuk mendukung proses pengobatan atau

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Batasan Kewenangan dalam Pelayanan PONED

Universitas Sumatera Utara

Bayi Berat Lahir

Diagnosis ketuban pecah sebelum waktunya

Peletakan bayi pada meja resusitasi dan dibawa

Universitas Sumatera Utara

Penyebab BBLR dan factor predisposisi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4. Persyaratan Sarana dan Prasarana Puskesmas Mampu PONED

Universitas Sumatera Utara

Ruang Tindakan Neonatus Kebutuhan luas ruangan min. 9 m2

Universitas Sumatera Utara

Ruang Bedah Minor

Ruang bedah minor dikelompokkan dengan

Universitas Sumatera Utara

Persyaratan lantai harus kuat. rata & tidak

Universitas Sumatera Utara

Tata Suara (nurse call)

Tata Suara (nurse call)

Koridor dan Tangga

Sumber daya listrik pada Puskesmas mampu

Universitas Sumatera Utara

berukuran seragam. Tinggi masing masing

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5. Peralatan Puskesmas Mampu PONED

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

75 Aligator ekstraktor AKDR

Universitas Sumatera Utara

ARI timer standar (respiratory rate timer)

Universitas Sumatera Utara

Klem mosquito Halsted lurus

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6. Obat yang Diperlukan dalam Pelayanan PONED

Kebutuhan Obat Pelayanan Obstetri Emergensi Dasar

Universitas Sumatera Utara

Aquadest pro injeksi (25 ml)

Universitas Sumatera Utara

Difenhidramin HCl 10 mg injeksi (1 ml)

Persediaan obat mencukupi untuk 1 bulan kedepan kebutuhan obat

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7. Formulir Rujukan Pasien

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8. Formulir Rujukan Balik

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9. Hasil Wawancara

Universitas Sumatera Utara

I. Hasil Wawancara dengan Ibu Bersalin dan Keluarga Ibu Bersalin

Matrik 1. Pernyataan Informan Mengenai Pendanaan (Biaya) yang Digunakan

Universitas Sumatera Utara

Hasil Wawancara dengan Petugas Kesehatan di Puskesmas Tanah Tinggi

Universitas Sumatera Utara