BORANG PENDAFTARAN

PROGRAM PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

ANGKATAN XXVIIi
Nama Lengkap

: Roikhatul Masithoh

NIM

: 22020112130078

Tempat Lahir

: Demak

Tanggal Lahir

: 26 April 1994

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Golongan Darah

:O

Jalur

: Reguler (A)

Alamat Saat Studi

: Gondang timur 1 no 16 Tembalang Semarang

No. HP/Telephone

: 85

Alamat Rumah

: Gedangan Mijen Rt 03/04 Mijen Demak

Telp. / HP Orang Tua

: 085722699347

Asal Institusi

: Universitas Diponegoro

Alamat Institusi

: Jln. Prof Soedharto Tembalang Semarang

Telepon Institusi

Riwayat Pendidikan
Program Diploma III

Perguruan Tinggi (S1)

: ilmu keperawatan

Pendidikan Lain

Riwayat Kursus / Pelatihan

:
1.
2.
Semarang, 20 Juli 2016
Mahasiswa,

Roikhatul Masithoh

Generated by Admin PSIK FK UNDIP- Printed on 20-07-2016 12:07:17

Halaman 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEPERAWATAN

SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya : Roikhatul Masithoh
akan mengikuti Program Pendidikan Ners Tahap Profesi Angakat XXVIII Tahun Ajaran 2016/2017
yang akan dilaksanakan oleh PSIK FK UNDIP Semarang dengan konsekuensi :
1. Mematuhi peraturan / ketentuan administrasi dan akademik yang berlaku di PSIK FK UNDIP
Semarang.
2. Memenuhi kewajiban saya sebagai mahasiswa Program Pendidikan Ners Tahap Profesi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di PSIK FK UNDIP.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan semoga dapat digunakan sebagaimana
semestinya. Apabila di kemudian hari saya melanggar pernyataan tersebut diatas, saya bersedia
menerima sanksi akademik maupun adminitrasi yang berlaku di PSIK FK UNDIP Semarang.

Semarang, 20 Juli 2016

Yang Menyatakan,

Materai 6.000

Roikhatul Masithoh

Generated by Admin PSIK FK UNDIP- Printed on 20-07-2016 12:07:17

Halaman 2

KEMENTERIAN RISET, TEKONOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEPERAWATAN

SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya : Roikhatul Masithoh
akan mengikuti Program Pendidikan Ners Tahap Profesi Angkatan XXVIII Tahun Ajaran 2016/2017
yang akan dilaksanakan oleh PSIK FK UNDIP Semarang dengan konsekuensi :
Bersedia membayar SPP selama 2 Semester.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan semoga dapat digunakan sebagaimana
semestinya. Apabila di kemudian hari saya melanggar pernyataan tersebut diatas, saya bersedia
menerima sanksi akademik maupun adminitrasi yang berlaku di PSIK FK UNDIP Semarang.

Semarang, 20 Juli 2016

Yang Menyatakan,

Materai 6.000

Roikhatul Masithoh

Generated by Admin PSIK FK UNDIP- Printed on 20-07-2016 12:07:17

Halaman 3