PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
: ..
Tanggal Lahir
: ..
Umur
: .. tahun
Alamat
: ..
Merupakan suami/istri/ayah/ibu/saudara/I dari
Nama
: ..
Tanggal Lahir
: ..
Umur
: .......... thn
No. Rekam Medis
: ..
Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan dan meminta
pulang atas permintaan sendiri.
Saya telah mendapatkan penjelasan dari rumah sakit mengenai:
1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Konsekuensi dari keputusan saya untuk pulang atas permintaan sendiri
3. Tanggung jawab atas keputusan saya
4. Ketersediaan alternatif pelayanan dan pengobatan untuk pengobatan lanjutan
Saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya
untuk pulang atas permintaan saya sendiri.

Padang, ...

Saksi Pihak RS

()

Pasien

()

Pembuat Pernyataan,

()