LAPORAN KASUS

PERITONITIS DIFUS EC SUSPEK PERFORASI

GASTER DENGAN SEVERE SEPSIS DAN
ACUTE KIDNEY INJURY

Disusun Oleh :
Kelvin (406152011)
Pembimbing :
dr. Johan Lucas Harjono, Sp.B

Kepaniteraan Klinik Ilmu bedah

Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi
Periode 26 September 3 Desember 2016

Universitas Tarumanagara
LEMBAR PENGESAHAN
Case :
PERITONITIS DIFUS EC SUSPEK PERFORASI GASTER,
DENGAN SEVERE SEPSIS DAN ACUTE KIDNEY INJURY
Disusun oleh :
Kelvin
406152011
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah RSUD
Ciawi
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Ciawi, Oktober 2016

dr. Johan Lucas Harjono, Sp.B

LEMBAR PENGESAHAN
Case :
PERITONITIS DIFUS EC SUSPEK PERFORASI GASTER
DENGAN SEVERE SEPSIS DAN ACUTE KIDNEY INJURY
Disusun oleh :
Kelvin
406152011
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah RSUD
Ciawi
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Mengetahui,
Kepala SMF Bedah

dr. Johan Lucas Harjono, Sp.B

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. N

Umur

: 72 Tahun

Tanggal masuk RSUD Ciawi : 22 Oktober 2016, pkl. 17.30

II. ANAMNESA
Autoanamnesa dan Alloanamnesa
Keluhan Utama

22 Oktober 2016, Pkl. 17.30 WIB

: Nyeri perut

Keluhan Tambahan : Mual, Sesak

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD CIAWI dengan keluhan nyeri perut yang
mendadak sejak kemarin. Nyeri dirasakan terus menerus di seluruh perut.
Bertambah berat saat batuk dan bergerak. Pasien juga mengeluh sesak dan mual
tetapi tidak muntah.
Riwayat BAK : Lancar
Riwayat BAB : Pasien belum BAB sejak 1 hari SMRS, Flatus (-)
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit kebiasaan :
Pasien rutin mengkonsumsi obat anti nyeri untuk sakit pinggang sejak kurang
lebih 1 tahun yang lalu dan semakin sering mengkonsumsi dalam 3 bulan terakhir.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

A.

STATUS GENERALIS

1. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit berat
2. Kesadaran
Compos mentis; GCS : E = 4, V = 5, M = 6 15
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 80/60 mmHg

Nadi : 100x/menit

Suhu

RR : 27x/menit

: 36,5C

4. Mata
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Pupil isokor, reflex cahaya langsung
& tidak langsung +/+.
5. Thorax
Paru :
(I)

Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi

suprasternal (-)

(Pa)

Stem fremitus kanan kiri sama kuat

(Pe)

Sonor pada kedua lapang paru

(A)

Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung :
(I)

Pulsasi ictus cordis tidak tampak

(Pa)

Pulsasi ictus cordis teraba di i.c.s. V midclavicular line sinistra,

kuat angkat

(Pe)

Redup pada ; batas atas

: i.c.s. II parasternal line sinistra.

batas kanan : i c s. IV midsternal line

batas kiri
(A)

: i.c.s. V midclavicular line sinistra.

Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

6.

Abdomen
Lihat status lokalis

Status Lokalis Regio Abdomen

(I)

Distensi (+), bowel contour (-), bowel movement (-) dengan

(A)

BU (-)

(Per)

Timpani pada ke 4 kuadran, Pekak hepar menghilang

(Pa)

Nyeri tekan (+) pada ke 4 kuadran, Nyeri lepas (+), Defans

muscular (-)

Digital Rectal Examination (RT)

Penurunan tonus sfingter anal

Mukosa licin (+)

Ampula kolaps (+)

Massa (-)

Darah (-)

Lendir (-)

Feses (-)

RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 72 tahun dengan nyeri perut
mendadak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus di seluruh perut.
Bertambah berat saat batuk dan bergerak. Pasien juga mengeluh sesak dan mual
tetapi tidak muntah. Pasien belum BAB sejak 1 hari SMRS, Flatus (-). BAK
lancar

PEMERIKSAAN FISIK :
A.

STATUS GENERALIS : dalam batas normal

B.

STATUS LOKALIS REGIO ABDOMEN

(I)

Distensi (+), bowel contour (-), bowel movement (-)

(A)

BU (-)

(Per)

Timpani pada ke 4 kuadran, Pekak hepar menghilang

(Pa)

Nyeri tekan (+) pada ke 4 kuadran, Nyeri lepas (+), Defans

muscular (-)

Digital Rectal Examination (RT)

IV.

Penurunan tonus sfingter anal

Mukosa licin (+)

Ampula kolaps (+)

Massa (-)

Darah (-)

Lendir (-)

Feses (-)

PEMERIKSAAN ANJURAN
o Darah Rutin
o Ureum & Creatinin
o GDS
o SGOT & SGPT
o Elektrolit darah
o BNO 3 Posisi

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Darah rutin
Hb

15,5

13,2 17,3 g/dL

Ht

45

45-52

Leukosit

3,1*

4-11

10*3/u

Trombosit

263

150-440

10*3/u

GDS

99

80-120

mg/d

Ureum

99,3 ***

10-50

mg/d

Kreatinin

2,63 ***

0,60-1,30

mg/d

SGOT

27

0-50

U/L

SGPT

27

0-50

U/L

Natrium

133*

135-145

mmo

Kalium

5,1

3.5-5,3

mmo

Clorida

107*

95-106

mmo

Kimia

Elektrolit

V.

DIAGNOSA BANDING

Peritonitis ec Susp Perforasi Usus disertai Severe Sepsis dan Acute Kidney
Injury
VI.

DIAGNOSA KERJA
Peritonistis ec Susp Perforasi Gaster disertai Severe Sepsis dan Acute
Kidney Injury

VII.

PENATALAKSANAAN

IVFD RL

Pasang NGT

Pasang Folley Catheter

NRM 10 lpm

Ceftriaxone 1 x 2g

Pantoprazole 2 x 1 amp

Sukralfat 4 x 2 (NGT)

Tramadol 3 x 100mg

Rencana Laparotomi CITO

VIII. ROGNOSA
Ad vitam

: malam

Ad functionam

: dubia

Ad sanationam

: dubia

10