LAPORAN KASUS

FARINGITIS
Pembimbing : dr.Lilly Zulkarnain, SpA

Disusun oleh :
Ahmad fudholi
1010.221.032

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UPNVETERAN
JAKARTA, JUNI 2013

STATUS PASIEN
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo
Dokter Pembimbing : dr.Lilly Zulkarnain, SpA
Nama Mahasiswa

: Ahmad Fudholi

NIM

: 1010221032

TandaTangan :

I.

IDENTITAS
A. PASIEN
1. Nama
: An.Guntur
2. Umur
: 13 tahun
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. Alamat
: Rusun Benhil IIB IV, Tanah Abang Jakarta Pusat
5. Suku Bangsa : Jawa
6. Agama
: Islam
7. Pendidikan
: SMP kelas 1
8. Masuk RS
: 19 Mei 2013
9. Bangsal
: Pulau Laut
B. ORANG TUA/WALI
1. AYAH
a. Nama
: Tn.Ismail
b. Umur
: 48 tahun
c. Suku Bangsa : Jawa
d. Alamat
: Rusun Benhil IIB IV, Tanah Abang Jakarta Pusat
e. Agama
: Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan
: Wiraswasta
h. Gaji
: Rp 1.500.000 Rp 2.000.000,- per bulan
2. IBU
a. Nama
: Ny.Eny
b. Umur
: 42 tahun
c. Suku bangsa : Jawa
d. Agama
: Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

II.

ANAMNESIS
(Alloanamnesis dengan Ibu pasien, pada tanggal 19 Mei 2013 pukul 07.00 WIB)
A. Keluhan Utama
Demam
B. Keluhan Tambahan
Mual-mual,perut terasa kembung,pusing-pusing,batuk berdahak,tubuh terasa
pegal-pegal,nyeri menelan.
1

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien anak laki laki berusia 13 tahun datang ke UGD RS AL Mintohardjo
dengan keluhan demam tinggi mendadak yang dialami sejak 1 hari SMRS. Demam
naik turun terutama naik pada sore dan malam hari,tidak disertai kejang, tidak
berkeringat malam, demam sempat disertai menggigil pada malam hari sebelum
dibawa ke rumah sakit. Selain itu juga mengeluh batuk berdahak,nyeri menelan
pusing,perut terasa kembung, seluruh badan terasa pegal-pegal dan mual-mual serta
lemas.Bab normal dan Bak normal.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat alergi, asma, maupun riwayat batuk-batuk
dalam jangka waktu yang lama sebelumnya. Pasien belum pernah mendapat
perawatan di rumah sakit, dan tidak pernah mengalami gejala serupa. Batuk pilek
disertai demam pernah dialami pasien, namun segera sembuh setelah berobat ke
klinik.
E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Kehamilan
a. Perawatan Antenatal
: Kontrol ke bidan satu bulan sekali
b. Penyakit Kehamilan
: Tidak ada
2. Kelahiran
a. Tempat Kelahiran
: RS Budi Kemuliaan
b. Penolong Persalinan
: bidan
c. Cara Persalinan
: Spontan
d. Masa Gestasi
: 40 minggu
e. Riwayat Kelahiran
i. Berat Badan
: 3100 gram
ii. Panjang Badan Lahir : 49 cm
iii. Lingkar kepala
: -iv. Langsung Menangis
: Ya
v. Kelainan Bawaan
: Tidak ada
f. Riwayat Perkembangan
i. Pertumbuhan gigi pertama
: 8 bulan
ii. Psikomotor
:
- Tengkurap
: 4 bulan
- Duduk
: 6 bulan
- Berdiri
: 10 bulan
- Berjalan
: 14 bulan
- Bicara
: 12 bulan
iii. Perkembangan pubertas: Belum ada
iv. Perkembangan sosial : Pasien dapat mengikuti pelajaran di
sekolah dan berteman dengan teman sebaya
v. Gangguan Perkembangan: Perkembangan sesuai usia
vi. Kesan perkembangan : Baik
F. Riwayat Imunisasi

JENIS MAKANAN
Nasi/Pengganti
VAKSIN
BCG Sayur
1 bulan
DPT/DT Daging
2 bulan
Polio Telur
0,2 bulan
Campak Ikan9 bulan
Hep B Tahu
0 bulan
MMR Tempe TIPA
Susu

DASAR
(Umur)
4 bulan
4 bulan
2 bulan
-

FREKUENSI & JUMLAHNYA

ULANGAN
3x/hari
(Umur)
2x/hari
6 bulan
Ayam : 3x/minggu
6 bulan
1x/hari
3-4x/minggu
4 bulan
1x/hari
1x/hari
-

Kesan: Imunisasi dasar lengkap tetapi tidak diberikan imunisasi ulangan karena
kurangnya pengetahuan orang tua.
G.
UMUR
(Bulan)
0-2
2-4
4-6
6-8
8-10
10-12
Makanan

ASI/PASI
ASI + PASI
ASI + PASI
ASI + PASI
ASI + PASI
ASI + PASI
ASI + PASI

BUAH
BISKUAT

Riway

BUBUR
NASI TIM
SUSU

at

Kesan: Pasien tidak mendapat ASI eksklusif, penyapihan terlalu dini.

Makanan sehari-hari baik secara kuantitas namun kurang secara kualitas.
H. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita
PENYAKIT
Diare
Otitis
Radang Paru
TBC
Kejang
Ginjal
Jantung
Darah
Difteri

UMUR
-

PENYAKIT
Morbili
Parotitis
Demam Berdarah
Demam Thypoid
Cacingan
Alergi
Kecelakaan
Operasi
Penyakit Kulit

UMUR
-

I. Riwayat Keluarga
1. Corak Produksi
Umur
20
17
13

Sex
P
L
L

Hidup Lahir Mati Abortus

Meninggal

Keterangan
Sehat
Sehat
Pasien

2. Data Keluarga
Perkawinan ke
Umur saat menikah
Kosanguinitas
Keadaan kesehatan/penyakit bila ada

AYAH/WALI
1
25
Sehat

IBU/WALI
1
20
Sehat

J. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit yang sama di dalam keluarga. Riwayat asma,
batuk lama maupun alergi disangkal oleh kedua orang tua pasien. Tidak ada orang
serumah yang menderita penyakit demam berdarah dengue.
K. Data Perumahan
a. Kepemilikan rumah : Rumah sendiri
b. Keadaan rumah
:
Keluarga pasien tinggal di rumah mereka sendiri, luas 80 M2 terdiri 3 kamar
tidur dan 1 kamar mandi. Jendela di setiap kamar, sirkulasi udara baik. Cahaya
matahari dapat masuk ke dalam rumah. Untuk konsumsi air sehari-hari
meliputi minum dan mandi, keluarga pasien menggunakan air PDAM. jarak
septictank > 20 m dari tempat tinggal. Untuk minum, keluarga pasien
menggunakan minum mineral (Aqua).
c. Keadaan lingkungan:
Lingkungan tempat tinggal pasien padat, jarak rumah dengan tetangga
berhimpitan. Lingkungan sekitar tempat tinggal cukup bersih, tempat
pembuangan sampah jauh dari rumah. Saluran air di lingkungan pasien sering
tersumbat.
Kesan : Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
: 20 Mei 2013
Pukul
: 07:00 WIB
A. Pemeriksaan Umum
4

1. Keadaan Umum
: Tampak Sakit Sedang
2. Kesadaran
: Compos Mentis
3. Vital Sign
:
a. Nadi: 90x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan dan kiri
b. Suhu: 38,20 C
c. RR : 21x/menit
d. TD : 120/80 Rumple leed (-)
4. Data Antropometri
: BB : 40 kg
TB : 155 cm
5. Lingkar Kepala
: 56 cm
6. Lingkar Dada
: -7. Lingkar Lengan Atas : 25 cm
8. Status Gizi
: Menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat
badan, kesan status gizi baik.
B. Pemeriksaan Sistematis
1. Kepala
Bentuk dan ukuran
Rambut dan kulit kepala
Mata

: Normocephali
: Warna hitam, rambut halus, distribusi merata,
tidak mudah dicabut
: Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva
pucat (-), injeksi (-), kornea jernih, sklera
ikterik (-), sekret -/-, pupil bulat isokor,
refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+

Telinga

: Normotia, serumen +/+, MT sulit dinilai.

Hidung

: Deformitas (-), septum deviasi (-), nafas cuping

hidung (-), sekret (-/-), conchae inferior
hiperemis (-/-)

Bibir

: Warna merah muda, kering, sianosis (-)

Mulut

: Mukosa mulut lembab

Gigi-geligi

: Gigi geligi lengkap, caries (+), oral hygiene

kurang

Lidah

: Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi,

lidah kotor (-)
5

Tonsil

: T1-T1 tenang

Faring

: Hiperemis

Leher

: Tidak teraba kelenjar getah bening, dan tiroid,

letak trakea di tengah

2. Thoraks
Dinding Thoraks
I
: Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan
dinamis
Paru
I

: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang
tertinggal, tidak terdapat retraksi

: Vocal fremitus sama di kedua lapang paru

: Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru kanan-hepar

: Linea midklavikularis dextra setinggi

ICS V, peranjakan 1 jari.

Batas paru kiri-gaster

A

: Linea axilaris anterior, setinggi ICS VI

: Suara nafas vesikuler, ronchi -/- wheezing -/-

Jantung
I
: Ictus cordis tampak pada ICS V 1 cm medial linea mid-klavikularis
sinistra
P : Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial linea mid-klavikularis
sinistra
P : Batas kanan jantung : ICS III, IV, V pada linea sternalis dextra
Batas kiri jantung : Sesuai dengan ictus cordis
Batas atas jantung : Linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A : Mitral
: Sesuai ictus cordis, murmur (-) gallop (-)
Trikuspid
: ICS IV linea parasternalis sinistra, murmur (-) gallop
(-)
Aorta
: ICS II linea sternalis dextra, murmur (-) gallop (-)
Pulmonal
: ICS II linea sternalis sinistra, murmur (-) gallop (-)
Abdomen
I
: Perut datar, tidak tampak benjolan, pelebaran vena (-), umbilicus
normal
A : Bising usus normal 3x/menit
P : Supel, turgor kulit baik, nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba
6

membesar 1/3 2/3, lien tidak teraba.

: Timpani di seluruh kuadran abdomen.

P
3. Anus
Lubang anus (+), eritema (-), Luka (-)
4. Genital
Jenis kelamin laki laki, tidak ada kelainan
5. Anggota Gerak
Akal hangat dan tidak didapatkan oedem pada keempat ekstremitas, CRT<2
detik.
6. Kulit
Warna kulit sawo matang, efloresensi bermakna (-).
7. Kelenjar Getah Bening
Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikuler, post aurikuler, occipital,
submandibula,

submentalis,

supraclavicula,

infraclavicula,

post

sternocleidomastoideus, pre sternocleidomastoideus, aksila dan inguinal.

C. Pemeriksaan Neurologis
Refleks fisiologis
: Biceps +/+, Triceps +/+, Patella +/+, Achilles +/+
Refleks Patologis
: Babinsky -/-, Chaddock -/-, Gordon -/-, Oppenheim -/Tanda Rangsal Meningeal
: Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky I-IV (-)
IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 19 Mei 2013
Jenis Pemeriksaan
Darah Tepi
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin (Hb)
Hematokrit
Thrombosit
Hitung Jenis Leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

Hasil

Satuan

Rujukan

12.000
4.64
12.3
37
193.000

/mm3
juta/mm3
g/dl
%
/mm3

5.000-10.000
P:4,5 5,5
P:14-18, W: 12-16
P: 43-51, W: 38-46
150-400

2
79*
18*
3

%
%
%
%
%
%

0-1
2-4
2-6
50-70
20-40
2-8

Air Seni & Tinja

Tidak dilakukan pemeriksaan

V.

RESUME
Anak laki laki usia 13 tahun dirawat dengan demam tinggi mendadak sejak 1
hari SMRS, terutama malam hari, disertai menggigil. Pusing, nyeri ulu hati, pegal
pegal seluruh badan, lemas, mual, batuk berdahak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
nadi 128x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri, suhu 38,20C,
frekuensi napas 32x/menit, TD 120/80 dengan rumple leed (-). Nyeri tekan
epigastrium (+), hepar teraba 1/3 - 2/3. Tidak ditemukan tanda syok. Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar trombosit : 193.000/mm3, leukosit
12.000/mm3.

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Faringitis

VII. DIAGNOSIS BANDING

Viral Infection
Tonsilitis
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah rutin

IX.

X.

PRONOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanactionam

:
:
:

bonam
bonam
bonam

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- IVFD Ringer Laktat 20 tpm
- Cefadroksil 2 x 500 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Antasida syr 3x1 c ac
- Ambroksol syr 3x1 c pc
Non medika mentosa
- Tirah baring
- Tidak memakan makanan yang pedas,mengadung minyak dan minuman dingin.
- Observasi keadaan umum dan tanda vital pasien

XI.

RESUME TINDAK LANJUT

Pasien anak laki laki usia 13 tahun dirawat dengan diagnosis kerja faringitis. Masuk

kebangsal anak RSAL pada tanggal 19 Mei 2013. Pasien diberikan pengobatan infus RL 20
tpm, PCT 3 x 500 mg,antasida syr 3x1 cth ac,ambroxol 3x1 cth dan cefadroxsil 2 x 500 mg
pada awal masuk. Pada perawatan hari pertama, demam mulai turun namun masih merasa
lemas, pusing dan nyeri ulu hati. pasien disarankan untuk mengecek darah rutin tiap hari.
Pada hari kedua perawatan demam turun dan gejala penyerta sudah tidak di rasakan dan pada
hasil lab didapatkan leukosit 12000/mm3. Pengobatan masih sama seperti hari pertama. Hari
ke-2 keadaan umum pasien sudah membaik, bebas demam, nafsu makan baik dan hasil lab
didapatkan leukosit 10000/mm3 dan diperbolehkan pulang.

ANALISA KASUS
Pasien didiagnosa faringitis karena berdasarkan anamnesis didapatkan gejala klinis
pada faringitis yaitu demam berlangsung sampai 1-3 hari, terdapat gangguan menelan, nyeri
kepala, rasa pegal-pegal pada seluruh badan.diagnosis pasti ditegakkan melalui pemeriksaan
fisik yg tampak kemerahan pada daerah faring dan tonsil dikarnakan akibat peradangan.dan
bisanya pasien sulit untuk mau makan atau minum sehingga kondisi pasien tampak lemah.
Pasien diberikan terapi RL 20 tpm, ini dikarnakan pasien tidak mau makan dan
minum untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Selain terapi rehidrasi pasien juga diberikan
terapi simptomatik yaitu paracetamol 3x500 mg pc,antasida syr 3x1 cth ac,ambroxol syr 3x1
dan injeksi cefadroxsil 2x500 mg. Pada pemantauan selanjutnya keluhan pasien berkurang
dan keadaan makin membaik.
Pada rencana tatalaksana, direncanakan untuk memeriksa darah lengkap setiap hari
nya untuk memantau kadar leukosit dan keadaan umum pasien. Selama perawatan pasien di
observasi tanda vital nya untuk mencegah terjadinya syok.

Selama masa perawatan, keadaan pasien semakin membaik. Demam hilang, keluhan
makin berkurang, hasil laboratorim membaik, serta nafsu makan pasien kembali seperti
semula sehingga pasien diperbolehkan untuk pulang.

FOLLOW UP
Tgl
S

20 Mei 2013
Demam (+), pusing, nyeri ulu hati (+),

21 Mei 2013
Demam mulai turun, nyeri ulu hati (+), batuk

nafsu makan kurang,batuk dahak,nyeri

berdahak mulai berkurang.

menelan.
Kesan: TSS
Kesadaran: CM
TD: 120/80 mmHg
S: 38,50C
N: 90x/menit
P: 21x/menit

Kesan: TSS
Kesadaran: CM
TD: 110/70 mmHg
S: 36,00C
N: 87x/menit
P: 22x/menit

Faringitis
IVFD RL 20 tpm
Cefadroxsil 2 x 500 mg
PCT 3 x 500 mg
Antasida 3x1 c
Ambroxol 3x1 c

Faringitis
IVFD RL 20 tpm
Cefadroxsil 2 x 500 mg
PCT 3 x 500 mg
Antasida 3x1 c
Ambroxol 3x1 c

10