FORMULIR ASUHAN GIZI (ANAK)

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

NAMA PASIEN:
JENIS KELAMIN:
UMUR:
NAMA ORANG TUA:
NO. REKAM MEDIK:
DIAGNOSIS MEDIS:
PENGKAJIAN GIZI
ANTROPOMETRI
UMUR

th

bln

BB

Kg

TB

Cm

LLA

Cm

LK

Cm

BB Ideal

BB/U

TB/U

BB/TB

LLA/U

Cm

BIOKIMIA

KLINIK/FISIK

RIWAYAT GIZI
YA

TIDA
K

ALERGI MAKANAN:

*TELUR
*SUSU

SAPI

*KACANG KEDELAI/TANAH
*GLUTEN/GANDUM

POLA MAKAN:

TOTAL ASUPAN

Zat Gizi
Nilai
Kebutuhan
%
Perhitungan Kebutuhan
Energi(Kkal)

Energi:

Protein:

Cairan:

Protein(g)

Rimbo Bujang,
2016
Petugas Gizi

FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RIMBO BUJANG II

NAMA PASIEN:

JENIS KELAMIN:

UMUR:

NO. REKAM
MEDIK:

DIAGNOSIS MEDIS:
PENGKAJIAN GIZI
ANTROPOMETRI
BB

Kg

TB

Cm

IMT

Kg/m

TINGGI LUTUT :
LLA

Cm
:

Cm

BIOKIMIA
KLINIK/FISIK
RIWAYAT GIZI

POLA MAKAN:
ASUPAN GIZI:

RIWAYAT
PERSONAL
DIAGNOSA GIZI/MASALAH

INTERVENSI GIZI
JENIS DIET

BENTUK MAKANAN:
FREKUENSI MAKAN:
KEBUTUHAN GIZI :

ENERGI :
P

KH

:
Rimbo Bujang,

2016
Petugas Gizi