A. IDENTITAS PENGADU Nama Lengkap Nama Alias Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Lengkap PACITAN JAWA TIMUR Pekerjaan Pengembangan Tanaman
: SUNU PAMADYO TANJUNG ISMOYO
: SUNU/TANJUNG : SAMPIT, 1 MARET 1980 : Laki-Laki : JL. KOLONEL SUGIONO NO 12 RT 4 RW 1 : DOKTER/PNS Balai Besar Penelitian dan
Obat dan Obat Tradisional (B2P2TO2T/BPTO)
Kemenkes RI, Tawangmangu, Karanganyar, Jawa Tengah Agama : ISLAM Kewarganegaraan : INDONESIA No Telp : a. Rumah : b. HP : 081915345143 c. Kantor : (0271) 697010, 697410 Kartu Identitas (KTP/SIM/Paspor) : Alamat Keluarga yang Dapat Dihubungi : B. URAIAN PERISTIWA YANG DIALAMI (SINGKAT) :
C. WUJUD PERLINDUNGAN/BANTUAN LPSK YANG DIKEHENDAKI ATAU DIMINTA