JOURNAL READING

CORRELATION OF CLINICAL AND COMPUTED

TOMOGRAPHIC DIAGNOSIS IN PATIENTS OF
CEREBROVASCULAR DISEASE

Pembimbing:
dr. Lina, Sp.Rad
Disusun oleh:
Raymond Arianto H.P
112014206

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 15 Juni 27 Juni 2015

HUBUNGAN ANTARA DIAGNOSIS KLINIS DAN DIAGNOSIS COMPUTED

TOMOGRAPHY (CT) PADA PENDERITA CEREBROVASKULAR
Abstrak:
Tujuan: Untuk mengetahui hubungan diagnosis klinis dan diagnosis CT pada pasien penyakit
cerebrovaskular (CVD).
Bahan dan Metode: diagnosis klinis dan diagnosis CT dibandingkan di 133 pasien yang
didiagnosis secara klinis sebagai CVD dan menjalani computed tomography (CT) scan otak
untuk konfirmasi kondisi klinis mereka. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Universitas
Kedokteran Dhaka, Dhaka dari Juli 2003 sampai Juni 2004.
Hasil: Dari 99 kasus infark yang didiagnosis klinis, 82 kasus terbukti benar pada CT scan. 25
dari 34 kasus didiagnosis sementara dari perdarahan CVD dikonfirmasi memiliki hal yang
sama dengan CT scan. 4 kasus ditemukan normal dan 10 kasus tumor intrakranial di CT scan
yang secara klinis didiagnosis sebagai CVD. 6 kasus didiagnosis secara klinis sebagai
hemoragik CVD akhirnya terbukti sebagai CVD iskemik oleh CT scan dan 6 kasus
didiagnosis secara klinis sebagai infark iskemik dikonfirmasi sebagai perdarahan intrakranial.
Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan di antara diagnosis klinis dan CT Scan
diagnosis (p> 0,001).
Kesmpulan: Diagnosis Klinis dan CT-scan pada CVD berhubungan sangat baik. Selain itu,
CT scan juga dapat menyingkirkan lesi intrakranial yang mirip gejala klinis CVD . Oleh
karena itu, penilaian neurologis yang cermat dikombinasikan dengan CT scan otak berguna
dalam mendiagnosis lesi cerebrovaskular khusus untuk implikasi terapeutik tertentu dengan
kepastian yang tinggi.
Cerebrovascular Disease (CVD) didefinisikan sebagai defisit neurologis fokal karena lesi
vaskular dengan onset yang cepat dan menurut definisi, berlangsung lebih lama dari 24 jam
jika pasien bertahan. Dua kategori klinis CVD adalah iskemik dan hemoragik. Hemoragik
CVD mengacu kepada perdarahan parenkim primer dan perdarahan subarachnoid, non
hemorragae transformasi dari CVD iskemik. Iskemik CVD hasil dari oklusi atau
berkurangnya aliran darah dalam pembuluh intrakranial dan merupakan bentuk paling umum
dari CVD. CVD adalah penyebab paling umum ketiga kematian di negara maju setelah
kanker dan iskemik penyakit jantung dan bertanggung jawab untuk sebagian besar cacat fisik
dan mental. Ini juga merupakan masalah klinis umum di Bangladesh dengan kejadian 2,6-3,9
per 1.000 memiliki angka kesakitan dan kematian yang tinggi. Kejadian CVD meningkat

tajam dengan usia. Pria lebih terpengaruh daripada perempuan tetapi mortalitas lebih tinggi
pada wanita daripada pria.
Sebelum computed tomography (CT) scan dikenal, diagnosis CVD berdasarkan temuan
klinis, angiografi serebral dan pemeriksaan lumbal punksi cairan serebro spinal (CSF).
Pengenalan CT untuk praktek klinis telah memiliki dampak yang besar pada pengetahuan kita
tentang CVD dan telah menjadi yang paling umum digunakan sebagai investigasi radiologi
utama untuk CVD. Perdarahan intraserebral primer dan CVD iskemik sulit untuk dibedakan
jika hanya mengandalkan temuan klinis. Penggunaan CT untuk menyingkirkan perdarahan
intracerebri yang sudah tersebar luas, terutama jika ingin mempertimbangkan penggunaan
terapi antikoagulan. Hal ini ditemukan bahwa dalam temuan CT dengan daerah hypo kecil
dan tipis, pengobatan dengan antikoagulan meningkatkan hasil yang baik. Dalam kasus CT
scan normal atau daerah hipo yang besar dan tipis, terapi anti-koagulan tidak memberi
keuntungan tetapi meningkatkan risiko perdarahan otak yang fatal.
Antikoagulan sendiri bukan tanpa risiko. Secara keseluruhan, perdarahan intrakranial terjadi
pada 1-4% dari pasien yang menerima antikoagulan untuk transient ischaemic attack (TIA)
atau CVD iskemik akut. Oleh karena itu, hipertensi yang tidak terkontrol, perdarahan
intrakranial, dan perdarahan yang tidak terkendali di tempat lain adalah kontraindikasi untuk
pemberian antikoagulan. Pada pasien yang berisiko mengalami serangan hemoragik,
misalnya pasien yang telah mengalami stroke hemisfer besar atau stroke mungkin juga
beresiko menjadi serangan hemoragik. Jadi manajemen rasional pasien dengan gejala stroke
akut harus berdasarkan pengetahuan tentang jenis penyakit dan penemuan lokasi lesi. Untuk
mengatasi masalah ini, CT merupakan pemeriksaan standar untuk pencitraan perdarahan
intrakranial nontraumatic akut. Jadi, penilaian neurologis yang teliti dan pemeriksaan dini CT
sangat penting dalam diagnosis CVD dan untuk pertimbangan terapi.
Hal ini juga penting untuk mengkonfirmasi kehadiran stroke iskemik serta menyingkirkan
stroke iskemik atau perdarahan intrakranial. Meskipun CT tetap investigasi pilihan untuk
menyingkirkan perdarahan intraserebral akut, MRI telah terbukti menjadi metode yang lebih
sensitif untuk mendeteksi infark. Pemeriksaan MRI bagaimanapun sering memberikan hasil
negatif pada tahap perdarahan subarachnoid yang akut atau perdarahan akut yang tidak
spesifik di intraserebral serta memiliki beberapa kelemahan, yaitu kurangnya nya
ketersediaan dan biaya tinggi untuk negara-negara berkembang seperti Bangladesh, waktu
scan yang panjang,tidak bisa digunakan pada pasien gelisah dan pasien yang menggunakan
objek logam seperti cerebral aneurysm clips,metallic prothesis,cardiac pacemakers dll.

Selain itu, sensitivitas yang ditunjukkan untuk MR (85,5%) dan CT angiography (88,5) untuk
lingkaran Willis hampir serupa. Baru-baru ini dengan munculnya CT yang beresolusi tinggi,
pencitraan dilakukan dengan sangat cepat dan dapat dilakukan pada pasien yang tidak
kooperatif, serta dengan paparan radiasi yang minimal. CT scan biasanya aksial tapi gambar
koronal dapat dilakukan di beberapa kasus dan memiliki potensi untuk gambar rekonstruksi.
Dengan munculnya multislice CT, waktu pemindaian telah lebih jauh dipersingkat. Dengan
demikian CT masih digunakan di seluruh Inggris sebagai metode pemeriksaan pasien dengan
CVD. Di sana baru-baru ini telah tertarik menggunakan 3D spiral CT angiography dari
intrakranial (Lingkaran Willis) dan pembuluh ekstrakranial (karotis) dan scan ini lebih dapat
diandalkan dibandingkan MR. Karena linearitas konsentrasi iodium dan redaman CT, teknik
perfusi CT untuk menilai perfusi serebral mungkin lebih meyakinkan dari beberapa data MR.
Selain itu, CT masih tetap lebih sederhana untuk pasien pasca operasi. Pencitraan lainnya,
seperti Xenon CT, Single Photon Emission CT (SPECT), dan Positron Emission Tomography
(PET), umumnya tidak banyak digunakan.
Mengingat semua keterbatasan ini, penekanan yang diberikan dalam penelitian ini untuk
mengidentifikasi berbagai presentasi CVD, untuk memverifikasi keakuratan diagnosis klinis
dalam hubungan dengan temuan CT scan, untuk meningkatkan kualitas diagnosis dan
manajemen pasien CVD dan dengan demikian, untuk mengurangi kematian dan komplikasi
jangka panjang.
Bahan dan Metode:
Penelitian ini dilakukan berdasarkan studi prospektif dilakukan di Departemen Radiologi dan
Pencitraan bekerjasama dengan Departemen Neurologi di Dhaka Medical College Hospital
(DMCH), Dhaka dari Juli 2003 sampai Juni 2004. Sampel penelitian terdiri dari 133 pasien
yang dibawa ke DMCH selama periode yang disebutkan di atas dengan diagnosis sementara
dari CVD dan menjalani CT scan otak dalam waktu 10 hari dari timbulnya penyakit mereka
untuk konfirmasi diagnosis klinis mereka. Diagnosis klinis pasien dibuat oleh seorang ahli
saraf yang memenuhi syarat dari Departemen Neurologi, DMCH yang mencatat data klinis
termasuk riwayat pasien, gambaran klinis, faktor risiko dan pemeriksaan laboratorium terkait.
Seorang ahli radiologi dari Departemen Radiologi dan Pencitraan, DMCH menentukan
diagnosis CT menyebutkan lokasi, wilayah arteri yang terlibat, ukuran dan jumlah lesi.
Semua pemeriksaan CT scan termasuk proyeksi axial. Ketebalan irisan 4-5 mm di fossa
posterior dan 8-10 mm supratentorially. Penambahan kontras tidak digunakan pada pasien
dengan kontraindikasi atau pada mereka dengan temuan pasti tanpa kontras (misalnya ICH).

Semua data klinis dan CT dikumpulkan dan dianalisis dengan menggunakan SPSS versi 10.0.
Uji chisquare dilakukan untuk melihat apakah ada perbedaan yang signifikan antara diagnosis
klinis dan diagnosis CT dan dihitung dengan p <0,001 diambil sebagai tingkat signifikansi.
Hasil:
Dalam penelitian ini, 92 (69,18%) adalah laki-laki dan 41 (30,82%) adalah perempuan yang
menunjukkan dominan yang pasti laki-laki dengan rasio laki-laki: perempuan sekitar 2.24: 1
jumlah hampir sama pada pasien kelompok usia 51 -60 tahun (36,84%) dan 61-70 tahun
(35,34%) diikuti oleh pasien di atas 70 tahun (15,04%). Usia rata-rata pasien adalah 63,3
11,1 tahun (rentang 32-75 tahun). Hipertensi ditemukan menjadi faktor risiko yang paling
umum dan hadir di 98 (73,7%) pasien. Kebiasaan merokok ditemukan pada 74 (56,6%)
pasien. Diabetes Mellitus dan penyakit jantung ditemukan pada 53 (39,8%) dan 26 (19,5%)
pasien masing-masing. Gambaran klinis yang paling umum dari CVD adalah hemiparesis /
hemiplegia (90,9%). Tekanan darah tinggi (73,7%), kesadaran terganggu (63,2%), sakit
kepala (47,4%), kelumpuhan saraf kranial (40,6%), disfasia (48,1%), dan vertigo (30,8%)
adalah fitur klinis utama lain dari pasien yang termasuk dalam penelitian ini. Di antara 133
pasien, 99 (74,4%) yang sementara didiagnosis menderita stroke iskemik yaitu infark dan
sisanya 34 (25,6%) stroke hemoragik terdiri dari perdarahan intraserebral dan perdarahan
subarachnoid (Tabel-I). Diagnosis CT menunjukkan 88 sebagai infark, 31 sebagai hemoragik
CVD, 4 normal dan 10 ditemukan memiliki tumor otak. Di antara 31 kasus perdarahan CVD,
perdarahan intraserebral terdeteksi pada 25 dan perdarahan subarachnoid ditemukan pada 6
kasus (Tabel-II).

Perbandingan antara diagnosis klinis dan CT-Scan ditunjukkan pada Tabel-III.

Dari 99 pasien yang sementara didiagnosis stroke iskemik, 82 pasien dikonfirmasi sama
dengan pemeriksaan CT scan tapi 6 dari mereka ditemukan memiliki lesi perdarahan, 8
memiliki lesi sugestif tumor otak dan CT-Scan dari 3 pasien menunjukkan temuan normal. Di
antara 34 kasus klinis didiagnosis dari stroke perdarahan, 25 dikonfirmasi memiliki hal yang
sama dengan CT-Scan. Diantara sisanya, 6 memiliki infark, 2 memiliki tumor dan CT-scan 1
pasien ditemukan normal. Dari 88 pasien yang memiliki infark, 71 kasus menunjukkan infark
tunggal, 13 kasus menunjukkan masing-masing 2 infark dan 4 kasus menunjukkan lebih dari

2 infark. Sebanyak 110 infark telah diamati pada 88 pasien. 40 dari 110 (36,4%)adalah Infark
<2 cm, 55 (50,0%) Infark antara 2-5 cm dan 15 (13,6%).Infark > 5 cm adalah dalam dimensi
terpanjang mereka.

Gambar. 1: CT-Scan otak menunjukkan infark kecil yang melibatkan kapsula interna
posterior yang kanan dan thalamus kiri.

Gambar 2: CT-Scan otak menunjukkan infark besar yang melibatkan daerah frontal di
wilayah ACA kiri.

Gambar 3: CT-Scan otak menunjukkan infark yang besar dan luas melibatkan daerah parietal
kiri membentang dari korteks ke subkortikal di wilayah MCA kiri.

Gambar 4: CT-Scan otak menunjukkan haematoma pada parietal kiri paraventrikular di

wilayah MCA kiri dengan ekstensi ventrikel.
Mayoritas (70%) dari stroke iskemik terjadi di wilayah Middle cerebral artery (MCA) diikuti
oleh Arteri cerebral anterior (16,4%) dan arteri cerebral posterior (10%).

Gambar 5: CT-Scan otak menunjukkan heamatoma besar yang melibatkan daerah

kapsuloganglionic kanan dengan edema perifocal besar di wilayah MCA yang kanan dengan
mass effect yang signifikan.

Di antara 31 kasus ditemukan memiliki perdarahan saat di diagnosis dengan CT-Scan, 30

kasus menunjukkan perdarahan di satu lokasi dan satu kasus menunjukkan perdarahan di dua
lokasi. Itu menunjukan ditemukan 32 lokasi perdarahan pada 31 pasien yang diamati
mengalami perdarahan.

Gambar 6: CT-Scan otak menunjukkan sisi kanan intracerebral terdapat hematoma besar
dengan ekstensi ventrikel di wilayah MCA yang kanan.
Hal ini menunjukan bahwa mayoritas (75%) dari ICH terjadi karena pecahnya cabang MCA
diikuti oleh anterior dan posterior Cerebral Arteri. Lebih dari setengah (67,7%) dari pasien
stroke dengan ICH yang terdeteksi oleh CT-Scan memiliki efek yang besar sedangkan dua
pertiga (75%) dari pasien stroke iskemik memiliki efek sebaliknya. Tidak ada perbedaan
signifikan yang ditemukan di antara diagnosis klinis dan CT diagnosis pada pasien CVD (p>
0,001).
Diskusi:
Computed tomography (CT) telah merevolusi pencitraan cross sectional. Hal ini memberikan
rincan dari struktur anatomi tanpa mengganggu visualisasi struktur satu sama lain yang
saling berdekatan. Ini merupakan modalitas pencitraan utama untuk evaluasi pasien CVD
terutama pada haemorrhagic CVD. Dengan perkembangan CT helical, waktu pemindaian
telah dikurangi menjadi minimum. Struktur jaringan lunak dapat dlihat dengan penambahan
zat kontras. Multislice ct adalah salah satu penemuan modern CT di mana pencitraan 16
irisan atau lebih per detik bisa dilakukan. Keuntungan dari multi slice CT adalah waktu
akuisisi data singkat dan tampilan real time itu mungkin saja karena karena memiliki lebih
dari satu baris detektor - biasanya 2 sampai 4 baris. Meskipun CVD dapat didiagnosis secara

klinis tetapi tidak semua kasus dengan konfirmasi, CVD adalah penyakit di otak pasien yang
sulit untuk dibedakan dengan penilaian pemeriksaan secara klinis. Dan di sini kegunaan CT,
yang dapat mengkonfirmasi penyakit dan dapat membantu dalam perencanaan dan
manajemen strategi pasien CVD terutama jika penggunaan terapi antiplatelet sedang
dipertimbangkan. CT scan mendeteksi apakah ada infark, perdarahan otak atau perdarahan
subarachnoid. Juga dapat mendeteksi efek yang besar terutama dalam kasus hematoma di
otak yang menyebabkan defisit neurologis yang serius. Jadi, dengan mengkonfirmasi
penyakit pada pasien CVD, CT scan dapat membantu dalam merencanakan apakah
menggunakan pengobatan medis (anti-thrombotics atau obat antiplatelet) atau intervensi
bedah (drainase hematoma untuk mengurangi efek yang luas pada otak) dapat dipasang atau
tidak.
CVD jarang terjadi di bawah usia 40 tahun. CVD menjadi lebih sering dengan bertambahnya
usia. Pengamatan ini juga tercermin dalam penelitian ini di mana tidak ada kasus yang
ditemukan di bawah usia 30 tahun. CVD biasa terjadi

diantara usia 41 dan 70 tahun

kelompok usia yang paling umum adalah usia 51-60 tahun, 49 (36,84%), kedua tersering 6170 tahun (35,34%), ketiga tersering 41-50 tahun (10,53%). Sekali lagi pasien yang terkena
sekitar 72% berusia lebih dari 50 tahun. Penemuan ini hampir sama dengan penelitian lain.
Dalam penelitian ini,tercatat laki-laki lebih dominan, yang sesuai dengan penelitian lain.
Update terkini pada stroke, 2004, dari Neurology Research Center (NRC) dari Dhaka
Medical College Hospital, telah menunjukkan dominasi laki-laki lebih tinggi (4:1). Dominasi
tinggi dari laki-laki dalam penelitian ini mungkin karena sikap budaya masyarakat kita bahwa
perempuan lebih jarang dibawa ke rumah sakit daripada laki-laki.
Analisis gambaran klinis menunjukkan bahwa pgambaran yang paling umum adalah
hemiplegia dan hemiperesis (90,9%), yang ditemukan di antara 89 (89,9%) dari kasus
iskemik yang di diagnosis secara klinis dan 32 (94,1%) kasus hemoragik. Easton et al telah
mengamati bahwa ketidaksadaran adalah fitur utama dari perdarahan intrakranial. Dari
penelitian ini terbukti bahwa 84 pasien diperlihatkan dengan gangguan kesadaran yang tinggi
(82,35%) pada pasien dengan perdarahan CVD dan relatif rendah (56,56%) pada pasien CVD
iskemik. Dari 133 pasien pada penelitian ini beberapa pasien memiliki beberapa fitur klinis.
Diamati bahwa vertigo, leher kaku dan sakit kepala secara signifikan berhubungan dengan
perdarahan CVD. Clark juga menunjukkan pentingnya sakit kepala dan leher kaku
berhubungan dengan perdarahan CVD. Dari penelitian ini, juga jelas bahwa cranial nerve
palsy terkait dengan CVD iskemik dibandingkan perdarahan CVD (46,46% dan 23,52%

masing-masing). Di antara 133 pasien CVD yang didiagnosis klinis, 99 (74%) pasien
sementara didiagnosis menderita CVD iskemik yang infark.
Hemoragik CVD terdiri dari 34 (25,6%) pasien yang 79,4% intraserebral, 20,6% perdarahan
subarachnoid. Penelitian ini kurang lebih sama dengan studi Brown, di mana infark serebral
sebesar 85%, perdarahan intraserebral primer sebesar 10% dan perdarahan subarachnoid
sebesar 5%. Dalam penelitian ini, hipertensi ditemukan menjadi faktor risiko yang paling
umum dan ditemukan pada 98 (73,7%) pasien. Temuan ini sesuai dengan update pada stroke,
tahun 2004, pusat penelitian Neurology, Dhaka Medical College Hospital, tetapi berbeda
dengan yang Bashar dkk. yang menemukan 36% dari pasien CVD dari hipertensi. Dalam
penelitian ini 39,8% (53 kasus) dari pasien diabetes. Pasien CVD berhubungan dengan
penyakit jantung ditemukan 19,5% (26 kasus). Hal ini diketahui fakta bahwa emboli pada
jantung menyebabkan 15% dari semua CVD.
CT cerebral telah menjadi yang paling umum digunakan sebagai investigasi radiologis utama
untuk CVD. Diagnosis CT scan CVD sedikit berbeda dari diagnosis klinis. Dalam penelitian
ini ditemukan bahwa, dari 99 pasien yang sementara atau secara klinis didiagnosis memiliki
infark, 82 kasus terbukti sesuai pada CT scan. Dalam kasus hemoragik CVD, 34 kasus yang
didiagnosis klinis perdarahan 25 dikonfirmasi memiliki diagnosis yang sama dengan CTscan. Perdarahan intraserebral primer dengan iskemik CVD sulit untuk dibedakan secara
pemeriksaan klinis yang telah tercermin dalam penelitian ini. Enam kasus yang didiagnosis
secara klinis sebagai infark iskemik akhirnya didiagnosis dengan CT sebagai perdarahan
intrakranial dan enam kasus yang didiagnosis secara klinis sebagai hemoragik CVD akhirnya
didiagnosis sebagai infark. Signifikansi dari penelitian ini adalah bahwa penggunaan anti
koagulan atau agen antiplatelet

mungkin tidak aman dan menjadi bencana bagi kasus

perdarahan yang sebenarnya dapat hadir sebagai infark karena tumpang tindih klinis. Dari 88
CT scan didiagnosis pasien CVD dengan infark, lokasi yang paling umum (23,6%) dari lesi
adalah daerah parietal diikuti oleh basal daerah ganglion (21,8%). Lokasi umum berikutnya
infark (16,4%) adalah daerah paraventrikular.
Sekali lagi kejadian keterlibatan lokasi dalam kasus perdarahan intrakranial (ICH) berbeda
dengan infark. Wilayah basal ganglia (37,5%) adalah lokasi yang paling umum dari
perdarahan dalam penelitian ini. lokasi umum ICH berikutnya (21,9%) adalah daerah
paraventrikular. Temuan ini hampir sama dengan Bashar dkk. Perdarahan basal ganglia bisa
pecah menjadi ventrikel yang berdekatan. Lebih dari setengah (67,7%) dari pasien CVD

dengan ICH terdeteksi oleh CT scan memiliki mass effect sedangkan, sepertiga (25%) dari
pasien CVD iskemik memiliki mass effect yang signifikan. Mass effect adalah temuan yang
lebih umum dalam kasus hemoragik CVD. Keterlibatan teritorial arteri merupakan
pengamatan penting dalam penelitian ini. Sebagian besar lesi di kedua pasien CVD iskemik
dan hemoragik melibatkan arteri serebral media (MCA) di mana keterlibatan hemoragik
(75%) sedikit lebih tinggi dari keterlibatan iskemik (70,0%). Keterlibatan MCA diikuti oleh
arteri cerebral anterior dan keterlibatan arteri cerebral posterior dalam kasus kedua CVD
iskemik dan hemoragik. Bashar dkk. menemukan bahwa MCA bertanggung jawab atas 7%
dari lokasi keterlibatan arteri, 12% adalah wilayah anterior cerebral arteri (ACA) dan 9%
adalah wilayah Posterior Cerebral Arteri (PCA). Arteri cerebri paling sering terlibat dan
hampir selalu disebabkan oleh iskemia.
Kesimpulan:
Dapat disimpulkan bahwa diagnosis klinis dan pemindaian CT pada CVD berhubungan
sangat baik. Selain itu, CT scan juga dapat menyingkirkan lesi intrakranial yang mirip gejala
klinis CVD . Oleh karena itu, penilaian neurologis yang cermat dikombinasikan dengan CT
scan otak berguna dalam mendiagnosis lesi cerebrovaskular khusus untuk implikasi
terapeutik tertentu dengan kepastian yang tinggi.