PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Resume
Ruangan

: Lidatu Nara Shiela, S.Kep

: 122311101048
: 24 Oktober 2016
: Ruang Gardena

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Ab
Umur
: 24 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Sukorambi
No. RM
: 1433xx
Ruangan
: Ruang Mawar
Diagnosa Medis
: COR + open fraktur frontalis
S (Subjektif):
Pasien mengatakan, tidak mampu menjaga kebersihan diri secara mandiri
Pasien mengatakan, sejak 4 hari ini dirawat saya tidak pernah menggosok gigi
Pasien mengatakan, mulut terasa pahit dan tidak enak
O (Objektif):
Gigi kekuningan
Pada rambut terdapat darah yang telah mengering
TD 120/80 mmHg
Nadi 92 x/menit
RR 22 x/menit
Suhu 36,3 oC

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO):

1. Defisit perawatan diri berhubungan denganpenurunan status eksehatan
DS:
Pasien mengatakan, tidak mampu menjaga kebersihan diri secara
mandiri
Pasien mengatakan, sejak 4 hari ini dirawat saya tidak pernah menggosok
gigi
Pasien mengatakan, mulut terasa pahit dan tidak enak
DO:
Gigi kekuningan
Pada rambut terdapat darah yang telah mengering
TD 120/80 mmHg
Nadi 92 x/menit
RR 22 x/menit
Suhu 36,3 oC
P (Perencanaan):
Diagnosa
Defisit
perawatan diri
berhubungan
denganpenurun
an
status
eksehatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC:
Perawatan diri
Kebersihan diri
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x30 menit
terjadi peningkatan kemampuan
untuk menjaga kebersihan diri
dengan kriteria hasil:
Mampu menjaga kebersihan
diri dengan melakukan seka
Mampu menjaga kebersihan
oral
Mampu menjaga kebersihan
kulit dan kuku

1.

2.

3.

4.

5.

6.

I (Implementasi)
1.
kebersihan rambut
2.
oral hygiene

Intervensi
Jelaskan manfaat
menjaga kebersihan
diri
Lakukan kebersihan
diri secara rutin setiap
hari
Anjurkan pasien untuk
menjaga kebersihan
diri dengan berpakain
dan menyisir rambut
Ajarkan teknik
menjaga kebersihan
diri di tempat tidur
Anjurkan untuk
melakukan perawatan
mulut secara rutin
Lakukan kebersihan
kuku secara rutin

Membantu

menjaga

Membantu melakukan

3.

Membantu melakukan
kebersihan diri dan tempat tidur

4.

Melakukan perawatan
luka

Evaluasi
S:
Pasien mengatakan, mulut terasa lebih segar dan enak
Pasien mengatakan, rambut sudah tidak lengket dan penuh darah
O:
Pasien dan keluarga mampu memahami edukasi yang diberikan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan