Indikasi Hemodialisis

Absolut atau CITO

1. Asidosis metabolik yang sulit dikoreksi
2. Uremia > 200 mg/dl
3. Hiperkalemia > 7 mEq/L
4. Overload
5. Encephalopati uremikum
6. Perikarditis uremikum
Elektif
LFG < 15 ml/mnt
Secara ideal semua pasien dengan LFG < 15 ml/mnt dapat mulai menjalani dialisis.
Namun dalam pelaksanaan klinis pedoman yang dapat dipakai sebagai berikut :
1. LFG < 10 ml/ mnt dengan gejala uremia / malnutrisi
2. LFG < 5 ml/mnt walaupun tanpa gejala
3. Indikasi Khusus :
Terdapat komplikasi akut (edema paru, hiperkalemia, asidosis metabolik berulang)
Pada pasien nefropati diabetik dapat dilakukan lebih awal.
1. Definisi
Ensefalopati hepatikum adalah suatu sindrom neuropsikiatri pada penderita penyakit hati berat
yang ditandai dengan kekacauan mental, tremor otot, dan flapping tremor (asteriksis), yang dapat
berlanjut pada keadaan koma dalam dan kematian.
2. Epidemiologi
Ensefalopati hepatikum dapat berjalan subklinis dan merupakan prevalensi terbanyak pada
pasien dengan sirosis hepatis, berkisar antar 30 % hingga 88%
3. Etiologi dan Patogenesis
Patogenesis ensefalopati hingga saat ini belum diketahui secara pasti, namun Sherlock , 1989,
mengemukakan konsep umum patogenesisnya yaitu ensefalopati hepatikum terjadi akibat
akumulasi dari sejumlah zat neuroaktif dan kemampuan komagenik dari zat zat tersebut dalam
sirkulasi sistemik. Beberapa hipotesis yang telah dikemukakan antara lain :
1. Hipotesis amonia :
Hati merupakan organ penting dan satu satunya yang berperan dalam detoksifikasi zat zat
berbahaya. Salah satu zat toksik yang harus dirubah hati adalah NH3 yang merupakan hasil
deaminase asam amino dan perubahan akibat kerja bakteri usus yang mengandung urease
terhadap protein, NH3 selanjutnya diubah menjadi urea pada sel hati periportal dan menjadi
glutamine pada sel hati perivenus, sehingga jumlah ammonia yang masuk sirkulasi dikontrol
dengan baik. Dalam keadaan dimana amonia tidak dimetabolisme oleh hati akibat kerusakan sel
hati maupun akibat pintasan portal ke sistemik tanpa melewati hati, maka amonia yang beredar
dapat menembus sawar darah otak dan mengganggu metabolisme otak. Beberapa peneliti
melaporkan bahwa ammonia secara invitro akan merubah loncatan klorida melalui membrane
neural dan akan mengganggu keseimbangan potensial aksi sel saraf. Selain itu, ammonia dalam
proses detoksikasi akan menekan eksitasi transmitter asam amino, aspartat, dan glutamate pada
sel saraf.

Ensefalopati hepatikum yang paling umum ditemukan adalah pada keadaan gagal hati kronik
pada sirosis hepatis, proses yang terjadi berjalan lambat seiring dengan perjalanan penyakitnya.
Varises esophagus yang rupture merupakan predisposisi utama yang meningkatkan kejadian
ensefalopati hepatikum, Darah yang mengalir dalam saluran cerna berjumlah cukup banyak
karena berasal dari tempat bertekanan tinggi akibat hipertensi porta, sehingga banyak pula
protein globin darah yang akan metabolisme oleh bakteri usus menjadi amonia kemudian
diserap oleh tubuh.
1. Hipotesis Toksisitas sinergik
Neurotransmitter lain yang mempunyai efek sinergis dengan ammonia seperti merkaptan, asam
lemak rantai pendek (oktanoid), fenol, dan lain lain. Merkaptan yang dihasilkan dari metionin
oleh bakteri usus akan berperan menghambat NaK ATP-ase . asam lemak rantai pendek seperti
oktanoid mempunyai efek metabolic seperti gangguan oksidasi, fosforilasi, dan penghambatan
konsumsi oksigen serta penekanan aktivitas NaK ATP-ase sehingga dapat mengakibatkan
ensefalopati hepatikum reversible.
Fenol sebagia hasil metabolism tirosin dan fenilalanin dapat menekan aktivitas otak dan enzim
hati monoamine oksidase, laktat dehidrogenase, suksinat dehirogenase, prolin oksidase yang
berpotensi dengan zat lain seperti ammonia yang mengakibatkan ensefalopati hepatikum.
Senyawa senyawa tersebut akan memperkuat toksisitas dari ammonia.
1. Hipotesis Neurotransmitter palsu
Pada kerusakan hati, neurotranmiter otak , dopamine dan nor-adrenalin, akan diganti oleh
neurotransmitter palsu seperti oktapamin dan feniletanolamin yang lebih lemah dari
neurotransmitter aslinya. Keadaan ini yang akan menyebabkan ensefalopati hepatikum. Beberapa
factor yang mempengaruhi adalah :
a)
Pengaruh bakteri usus terhadap protein sehingga terjadi peningkatan produksi oktapamin
yang melalui aliran pintas (shunt) masuk ke sirkulasi otak.
b)
Penurunan asam amino rantai cabang (BCAA) yang terdiri dari valin, leusin, isoleusin
yang mengakibatkan terjadinya peningkatan asam amino aromatic (AAA) seperti tirosin,
fenilalanin, dan triptopan karena penurunan ambilan hati. Rasio normal BCAA : AAA (Fisischer
ratio) adalah 3 3,5 bisa mencapai 1,0 pada gagal hati, ratio ini penting dipertahankan untuk
konsentrasi neurotransmitter pada susunan saraf.
1. Hipotesis GABA dan Benzodiazepin
Ketidakseimbangan antara asam amino dari neurotransmitter yang akan merangsang dan
menghambat fungsi otak akan menyebabkan ensefalopati hepatikum. Dalam hal ini terjadi
penurunan neurotransmitter perangsang seperti glutamate, aspartat dan dopamine sebagai akibat
meningkatnya ammonia dan gama aminobutirat (GABA) yang menghambat transmisi impuls.
Efek GABa meningkat bukan akibat meningkatnyan influx otak tetapi akibat perubahan reseptor
GABA oleh suatu substansi yang mirip benzodiazepine (benzodiasepin-like substances)
1. Glukagon
Tingginya glucagon berperan pada peningkatan beban nitrogen, karena hormone ini melepas
asam amino aromatis dari protein hati untuk mendorong terjadinya glukoneogenesis. Kadar
glucagon meningkat akibat hipersekresi atau hipometabolisme pada penyakit hati terutama jika
terdapat sirkulasi kolateral.

1. Perubahan permeabilitas sawar otak

Permeabilitas sawar darah otak berubah pada pasien sirosis hepatis dekompensata, sehingga
lebih mudah ditembus oleh metabolit seperti neurotoksin. Terdapat 5 proses yang terjadi di otak
sebagai mekanisme EH :
1)
Peningkatan permeabilitas sawar darah otak
2)
Gangguan keseimbangan neurotransmitter
3)
Perubahan (energy) metabolisme otak
4)
Gangguan fungsi membrane neuron
5)
Peningkatan endogenous benzodiazepine (benzodiazepine-like substance)
1. 5. Manifestasi Klinis :
Pada keadaan akut seperti pada hepatitis fulminan, ensefalopati hepatic dapat timbul dengan
cepat dan berkembang menjadi koma akibat gagal hati akut. Pada penyakit sirosis,
perkembangannya berlangsung lebih lambat.
a) Ensefalopati hepatikum akut (Fulminant hepatic failure)
Ditemukan pada pasien hepatitis virus akut, hepatitis toksik obat (halotan, acetaminophen),
perlemakan hati akut pada kehamilan, kerusakan parenkim hati fulminan tanpa factor presipitasi.
Perjalanan penyakitnya eksplosif ditandai dnegan delirium, kejang dan edem otak. Edem serebral
kemungkinan akibat perubahan permeabilitas sawar otak dan inhibisi neuronal (Na+ dan K+) ATP
ase, serta perubahan osmolar karena metabolism ammonia. Dengan perawatan intensif angka
kematian masih tinggi sekitar 80%.
b) Ensefalopati hepatikum kronik
Perjalanan penyakit perlahan dan dipengaruhi factor pencetus yaitu azotemia, analgetik, sedative,
perdarahan gastrointestinal, alkalosis metabolic, kelebihan protein, infeksi, obstipasi, gangguan
keseimbangan cairan, dan pemapakaian diuretic.
Factor pencetus ensefalopati hepatikum dan mekanisme :
Darah yang beredar dalam salna (10-20 g protein/dl) atau
makanan tinggi protein menyediakan substrat berlebihan dalam
Peningkatan beban pembentukan ammonia, kerja bakteri usus pada protein
nitrogen : perdarahan menghasilkan NH3 yang diabsorbsi. Meningkatnya BUN
saluran cerna, makanan menyebabkan lebih banyak urea yang berdifusi dalam usus
tinggi protein,
yang akan diubah menjadi NH3 oleh bakteri usus. Obstipasi
azotemia, BUN
meningktakan produksi dan absorbs NH3 akibat kontak yang
meningkat, obstipasi lama antara bakteri usus dan substrat protein.
Ketidakseimbangan Alkalosis dan hipokalemia sering disebabkan oleh
elektrolit : Alkalosis, hiperventilasi dan muntah, menyebabkan difusi NH3 dari
hipokalemia,
cairan ekstrasel ke intrasel termasuk sel sel otak yang
hipovolemia.
menyebabkan efek toksik. Pada alkalosis, lebih banyak
ammonia yang diproduksi dari glutamine dalam ginjal yang
kembali memasuki sirkulasi sistemik daripada yang
diekskresikan dalam betuk ion ammonium (NH4+) .
hipovolemia (akibat perdarahan salna), pemakaian diuretic
berlebihan, parasentesis dapat menyebabkan gagal ginjal dan

azotemia sehingga meningkatkan ammonia dan mencetuskan

EH
Pemakaian diuretic radikal menyebabkan ketidakseimbangan
elektrolit: alkalosis, hipokalemia, dan hipovolemia.sehingga
dihindari obat diuretic Loop yang mendeplesi kalium. Obat
obat obatan : obat sedative dan obat lainnya yang mendepresi SSP bekerja
diuretic, transquilizer, sinergis dengan ammonia, diperparah dengan kerusakan hati
narkotika, sedative,
yang mengganggu metabolism obat obat tersebut sehingga
anastetik
mencetuskan EH.
Infeksi atau pembedahan meningkatkan katabolisme jaringan,
meningktakan produksi BUN dan NH3. Hipertermia, dehidrasi,
Lain lain : infeksi, gangguan fungsi ginjal berpotensi meningkatkan toksisitas
pembedahan
NH3
Stadium ensefalopati hepatic dapat dijabarkan sebagai berikut.
sedikit perubahan kepribadian dan tingkah
laku, termasuk penampilan yang tidak
terawatt baik, pandangan mata kosong,
bicara tidak jelas, tertawa sembarangan, Tanda tanda
pelupa, dan tidak mampu memusatkan
Asteriksis,
pikiran, penderita mungkin cukup
kesulitan bicara,
rasional, hanya terkadang tidak kooperatif kesulitan menulis
atau sedikit kurang ajar, afektif hilang,
eufori, depresi, apati.
EEG
Stadium 1 Tingkat kesadaran somnolen, tidur lebih
(+)
Predromal banyak dari bangun, letargi.
Pengendalian sfingter kurang.kedutan otot
generalisata dan asteriksis merupakan
Asteriksis,
Stadium 2 temuan khas. Kebingungan, disorientasi, fetor hepatik
(++)
Koma ringanmengantuk
Asteriksis, fetor
Terjadi kebingungan yang nyata dengan hepatic, lengan
Stadium 3 perubahan tingkah laku yang mencolok. kaku, hiperreflek,
Koma
Penderita dapat tidur sepanjang waktu,
klonus, grasp dan
mengancam bangun hanya dengan rangsangan.
sucking reflek.
(+++)
Penderita masuk ke dalam tingkat
kesadaran koma sehingga muncul reflex
hiperaktif dan tanda babinky yang
menunjukkan adanya kerusakan otak lebih
lanjut. Napas penderita akan
mengeluarkan bau apek yang manis (fetor
hepatikum). Fetor hepatikum merupakan
tanda prognosis yang buruk dan intensitas
Stadium 4 baunya sangat berhubungan dengan
Fetor hepatic, tonus
Koma dalam derajat kesadarannya.
otot hilang
(++++)

1. 6. Diagnosis
Diagnosis mulai ditegakkan jika telah tampak tanda tanda Klinis berupa kekacauan tingkah
laku, atau untuk kasus yang gawat, diagnosis harus ditelusuri dengan pemeriksaan amonia rutin
karena perkembangan perburukan yang cepat (misalnya pada hepatitis fulminan).
Pemeriksaan fisik yang menyokong diagnosis adalah :
1. pemeriksaan tingkat kesadaran : pola tidur penderita, komunikasi dengan penderita
2. menilai fungsi kortikal penderita : berbahasa, tingkah laku.
3. Menilai tremor generalisata
4. Menilai flapping tremor : rutin dilakukan. Posisi tangan pasien lurus di sisi tubuhnya,
terletak di atas tempat tidur dalam posisi tubuh berbaring, kemudian lengan pasien di
fiksasi didekat pergelangan tangan, jari jari tangan penderita diregangkan dan
diekstensikan pada pergelangan tangan, kemudian minta penderita menahan tangannya
dalam posisi tersebut. Tes positif terganggu jika perasat ini menyebabkan gerakan fleksi
dan ekstensi involunter cepat dari pergelangan tangan dan sendi metakarpofalang (seperti
gerakan kaku dan mengepak)
5. Menilai apraksia kontitusional : penderita tidak dapat menulis dan menggambar dengan
baik pada penderita yang sebelumnya normal bisa menulis dan menggambar sederhana.
6. Tes Psikometri dengan Number Connection Test, untuk menilai tingkat intelektual pasien
yang mungkin telah terjadi EH subklinis. Tes ini cukup mudah, sederhana dan tidak
membutuhkan biaya serta dapat menilai tingkat EH pada pasien sirosis yang rawat jalan.
Cara : menghubungkan angka angka dengan berurutan dari 1 hingga 25. Interpretasi :
Normal
Lama penyelesaian UHA : 15 30 detik
Tingkat I
31 50 detik
Tingkat II
51 80 detik
Tingkat III
81 120 detik
Tingkat IV
> 120 detik
Sanyal, 1994
1. 7. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang
1.
Elektro Ensefalografi
Dengan pemerikasaan EEG terlihat peninggian amplitude dan menurunnya jumlah sikllus
gelombang per detik. Terjadi penurunan frekuensi dari gelombang normal Alfa (8 12Hz)
Frekuensi gelombang EEG: frekuensi gelombang
Tingkat ensefalopati
Alfa
Tingkat 0
8,5 12 siklus per detik
Tingkat I
7 8 siklus per detik
Tingkat II
5 7 siklus per detik
Tingkat III
3 5 siklus per detik
Tingkat IV
3 siklus per detik atau negative
1. Pemeriksaan Kadar Amonia Darah
Tingkat ensefalopati
Kadar ammonia darah dalam g/dl
Tingkat 0
< 150
Tingkat 1
151 200
Tingkat 2
201 250
Tingkat 3
251 300
Tingkat 4
> 300

1. 8. Diagnosis Banding
1.
Koma akibat intoksikasi obat obatan dan alcohol
2.
Koma akibat gangguan metabolisme lain seperti uremic ensefalopati, koma
hipoglikemia, koma hiperglikemia.
2. 9. Penatalaksanaan
Terlebih dahulu harus diperhatikan apakah EH tersebut terjadi primer atau sekunder akibat factor
pencetus.
Prinsip penatalaksanaan :
1)
Mengobati penyakit dasar hati
Jika dasar penyakit adalah hepatitis virus, maka dilakukan terapi hepatitis virus. Jika telah terjadi
sirosis berat (dekompensata) umumnya terapi ini sulit dilakukan, karena seluruh parenkim hati
telah rusak dan digantikan oleh jaringan fibrotic, terapi terakhir adalah transplantasi hati.
2)
Mengidentifikasi dan menghilangkan factor factor pencetus.
3)
Mengurangi produksi ammonia :
1. Mengurangi asupan protein makanan
2. Antibiotik Neomycin : adalah antibiotic yang bekerja local dalam saluran pencernaan
merupakan obat pilihan untuk menghambat bakteri usus. Dosis 4x 1 2 g/hari (dewasa)
atau dengan Rifaximin (derivate Rimycin) dosis : 1200mg per hari selama 5 hari
dikatakan cukup efektif.
3. Laktulosa : berfungsi menurunkan pH feses setelah difermentasi menjadi asam organic
oleh bakteri kolon. Kadar pH yang rendah menangkap NH3 dalam kolon dan
merubahnnya menjadi ion ammonium yang tidak dapat diabsorbsi usus, selanjutnya ion
ammonium diekskresikan dalam feses. Dosis 60 120 ml per hari: 30 50 cc per jam
hingga terjadi diare ringan.
4. Lacticol (beta galaktosa sorbitol) dosis : 0,3 0,5 gram / hari.
5. Pengosongan usus dengan Lavement 1 2 kali per hari : dapat dipakai katartik osmotic
seperti MgSO4 atau laveman (memakai larutan laktulosa 20% atau larutan neomysin 1 %
sehingga didapat pH asam = 4 ) Membersihkan saluran cerna bagian bawah.
4)
Upaya suportif III dan IV perlu perawatan supportif yang intensif : perhatikan posisi
berbaring, bebaskan jalan nafas, pemberian oksigen, pasang kateter foley untuk balance cairan.
Jika terdapat rupture varises esophagus pasang NGT untuk mengalirkan darah.
1. Penderita stadium
2. Diet tinggi kalori : jus buah atau infuse dextrose IV. 2000 kal/hari.
3. Pemberian Vit B
4. Mencegah dehidrasi : cukupkan asupan cairan (hitung balance cairan)
5. Asupan protein dikurangi atau dihentikan sementara. Stadium I II diet rendah protein
(beri nabati) 20 gram/hari. Stadium III IV tanpa protein.Pemberian protein setelah fase
kritis disesuaikan dengan klinis penderita dan ditingkatkan perlahan mulai 10 gram
hingga maintenance (40 -60 gram/hari). Sumber protein utama dari asam amino rantai
cabang yang diharapkan akan menyeimbangkan neurotransmitter asli dan palsu. Tujuan
lainnya yaitu : 1) untuk mendapatkan energy tanpa memperberat fungsi hati.
2)mengurangi asam amino aromatic dalam darah . 3)memperbaiki sintesis katekolamin
pada jaringan perifer. 4) asam amino rantai cabang dengan dekstrose hipertonik akan
mengurangi hiperaminosidemia.
6. Rincian pemberian nutrisi parenteral :
Cairan dextrose 10% atau maltose 10%

AARC = Comafusin hepar atau campuran AAA dalam AARC (Aminoleban) : 1000cc/
hari.
1. Metildopa : 0,5 gram tiap 4 jam .
2. Hindari pemakaian sedative, jika pasien sangat gelisah dapat diberikan dimenhidrinat
50mg i.m. bila perlu diulang tiap 6-8 jam.
3. Vit K 10 20 mg/hari i.m. atau per oral.
4. Bromokriptin (dopamine reseptor antagonis dalam dosis 15 mg/hari dapat member
perbaikan klinis, psikometrik, dan EEG (dalam taraf eksperimental)
5. Antagonis benzediazepin reseptor (flumazenil) member hasil memuaskan pada stadium I
dan II (dalam taraf eksperimental)
6. 10. Prognosis
Prognosis penderita EH tergantung dari :
1. Penyakit hati yang mendasarinya
2. Faktor faktor pencetus
3. Usia
4. Keadaan gizi
5. Derajat kerusakan parenkim hati
6. Kemampuan regenerasi hati.
Pada EH sekunder, jika faktor faktor pencetus teratasi, umumnya 80% penderita akan kembali
sadar. Pada EH primer prognosis akan diperburuk jika disertai hipoalbuminemia, ikterus, serta
asites. Sementara EH akut akibat hepatisis virus fulminan kemungkinan hanya 20% yang pulih
setelah dirawat pada pusat kesehatan dengan perawatan intensif yang maju