Identitas Pasien

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Pendidikan
Tanggal MRS
Tanggal Pemeriksaan

: Candra Ali
: 21 tahun
: Laki-Laki
: Mahasiswa (UNEJ)
: Jalan Kalimantan I, Jember
: S1
: 5 Juni 2013
: 7 Juni 2013

Riwayat Penyakit Sekarang

KU : diare
Pasien mengeluh diare. Diarenya sudah 2 hari yang lalu. Sehari BAB sebanyak 4 kali.
BAB cair
Pasien mengatakan BAB nya sempat berwarna pucat
Pasien mengeluh badan terasa lemah dan lemas, badan terasa pegal. Sudah dirasakan
sejak seminggu sebelumnya
Pasien mengaku demam,demam yang dirasakan terus menerus.
Pasien juga merasakan perut kanan atas terasa nyeri
Kemudian pasien juga mengeluhkan kencingnya seperti teh.
Saat mengaca pasien merasa mata terlihat kuning.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi
Diabetes melitus
Penyakit lain

: Disangkal
: Disangkal
: Pasien mengaku sering telat makan (sering maag)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit keluarga

: Disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku belum berobat kemana-mana
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol
Pasien merokok sehari 3 batang
Pasien tidak mengkonsumsi jamu-jamuan
Pasien sering makan disembarang tempat d pinggir jalan

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien tinggal di kos
Ukuran kamar pasien 3 x 3 m2
Ada satu jendela dan atap genteng,lantai keramik,dinding tembok.
Ventilasi dan pencahayaan cukup.
Kamar mandi yang digunakan bersama-sama satu kos

WC satu tempat dengan kamar mandi.

Alat makan yang digunakan : sering makan ditempat makan, alat makan sering
bergantian dengan teman satu kos

Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal

demam, tidak kejang, tidak ada nyeri kepala,

Sistem kardiovaskular

tidak ada penurunan kesadaran.

Tidak Berdebar-debar

Sistem pernapasan

sesak napas (-), batuk(-), pilek (-), pernafasan

cuping hidung, (-) , retraksi dinding dada (-), tidak

Sistem gastrointestinal

ada ketertinggalan gerak

mulut basah, mual, muntah, BAB (+) diare, tidak
ada lendir, nafsu makan menurun, perut tidak

Sistem urogenital

membesar, nyeri perut kanan atas.

BAK lancar dan tidak nyeri, warna kuning cokelat

Sistem integumentum
Sistem muskuloskeletal

teh
tidak bengkak di kedua kaki
tidak atrofi, tidak ada deformitas

Kesan : pasien naussea dan vomiting, perut kanan atas nyeri, warna urin kuning
teh serta didapatkan ikterik.

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan tanggal 7 Juni 2013
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
Tekanan darah
Frekuensi jantung
Frekuensi napas
Suhu
Waktu pengisian kembali kapiler
Kulit

: Cukup
: compos mentis
: 120/70 mmHg
: 86x/menit, regular, kuat angkat (+)
: 20x/menit, regular
: 36,80C (axilla)
: < 2 detik
: tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-),

anemis (-), cyanosis (-), ikterik (-), eritema palmaris (-), spider nevi (-).
Kelenjar limfe
: pembesaran (-)
Otot
: Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri
tekan, tidak ada atrofi pada keempat ekstremitas.

 Tulang
Sendi

: Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.

: Tidak ada deformitas dan tidak terdapat

tanda-tanda peradangan.

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Bentuk/ukuran: normocephal
Rambut
: hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut
Mata
Konjungtiva anemis : -/ Sklera ikterus
: +/+
Hidung
: tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung
Telinga: tidak sekret, tidak bau, tidak perdarahan
Mulut
: tidak sianosis, tidak bau, tidak ada selaput berwarna keabuan, tidak
hiperemis
Leher
KGB
Tiroid
JVP
Kaku kuduk
Deviasi trakea

: tidak ada pembesaran

: tidak membesar
: tidak meningkat
: tidak ada
: tidak ada

Thorax
a. Cor :
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: redup di ICS III PSL D s/d ICS IV MCL S
Auskultasi
: S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)
Pulmo
Simetris, Retraksi-/-, Fremitus normal, Sonor, Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen
Inspeksi
: permukaan dinding cembung
Auskultasi
: bising usus (+) 5x/menit
Perkusi
: timpani
Palpasi
: soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali (-), batas
hepar teraba lancip, konsistensi keras, nyeri tekan hipocondriaca (+).
Extremitas
Atas
Bawah

: akral hangat +/+, odema -/: akral hangat +/+, odema -/-

PEMERIKSAAN TANGGAL 5-6-2013

Jenis
Hasil

Nilai Normal

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Laju Endap

17,1
10/21

13,4-17,7
0-15

Darah
Leukosit
Hitung Jenis

84
-/-/-/56/28/14

4,3-10,3
0-4/0-1/3-5/54-64/25-

Hematokrit
Trombosit

49,7
264

33/3-5
36-42
150-450 x 106

Urin Lengkap
Warna

Kuning teh agak

pH

keruh
6,0

4,5-7,5

BJ
Protein

1,020
Positif 2

1,015-1,025
negatif

Jenis Periksaan
Glukosa

Hasil
normal

Nilai Normal
Normal

Urobilin

Positif 3

Normal

Bilirubin

Positif 2

Negatif

Nitrit

Positif

Negatif

Eritrosit

0-2

0-1 sel/lpb

Leukosit

0-2

1-4 sel/lpb

Epitel squamos

Negatif

5-5/lpm

Epitel Renal

Negatif

Negatif

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

Negatif

Negatif

Bakteri/yeast/Tricomon

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Bil. Direk

8,05

0,2-0,4 mg/dl

Bil. Total

12,71

<1,2 mg/dl

SGOT

471

10-35 U/L

SGPT

1305

9-43 U/L

Pemeriksaan tanggal 7-6-2013

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Hemoglobin
Laju Endap Darah

15,5
Sample tidak cukup

13,4-17,7
0-15

Leukosit

5,3

4,3-10,3

Hitung Jenis

2/-/-/52/30/16

0-4/0-1/3-5/54-

Hematokrit

46,0

64/25-33/3-5
36-42

Trombosit

224

150-450 x 106

Negatif
Negatif (titer 0,00)

Negatif
Negatif bila

Hematologi

Serologi/imunologi
Anti HCV-Ab
HBS Ag kuantitatip

<0,13
Positif bila
Anti HAV Total Kuanti

Positif (titer >100)

>0,13
15 titer<20,
positif 20

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Bil. Direk

5,56

0,2-0,4 mg/dl

Bil. Total
SGOT
SGPT

8,83
136
549

<1,2 mg/dl
10-35 U/L
9-43 U/L

Albumin

3,5

3,4-4,8 gr/dl

FOLLOW UP
TANGGAL 8-6-2013
S) KU
O) Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
a/i/c/d
Thorax
Abdomen
Ekstremitas

: diare (-),mual (-)

: cukup
: compos mentis
: 120/80 mmHg
: 80 x/menit
: 20 x/menit
: 36,5
: -/+/-/: Dalam Batas normal
: cembung, BU+ (N), timpani ,soepel, nyeri tekan
: AH
OE
+
+
+
+
-

A) Hepatitis akut (A)

P) Infus comafusin : clinimic = 2:1= 20 tpm
Infus forhepa drip dalam PZ 100 cc 2x1
Hepamax tab 2x1
Braxidin tab 2x1
TANGGAL 9-6-2013
S) KU
O) Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
a/i/c/d
Thorax

: diare (-),mual (-)

: cukup
: compos mentis
: 120/80 mmHg
: 80 x/menit
: 20 x/menit
: 36,5
: -/-/-/: Dalam Batas normal

Abdomen
Ekstremitas

: cembung, BU+ (N), timpani ,soepel, nyeri tekan : AH

OE
+
+
+
+
-

A) Hepatitis akut (A)

P) Infus comafusin : clinimic = 2:1= 20 tpm
Infus forhepa drip dalam PZ 100 cc 2x1
Hepamax tab 2x1
Braxidin tab 2x1

RESUME
Laki-laki usia 21 tahun datang dengan keluhan diare. Diare sudah 2 hari yang lalu, sehari
bisa sampai 4 kali. Pasien mengatakan BAB sempat pucat.Pasien mengeluh badan terasa
lemah dan lemas, badan terasa pegal. Sudah dirasakan sejak seminggu sebelumnya.
Pasien mengaku demam,demam yang dirasakan terus menerus. Pasien juga merasakan
perut kanan atas terasa nyeri.Kemudian pasien juga mengeluhkan kencingnya seperti teh.
Saat mengaca pasien merasa mata terlihat kuning.
Keadaan umum cukup, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 86
x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,8.
Anemis/ikterus/cyanosis/dypneu : -/+/-/Pembesaran KGB (-)
Retraksi dada (-), abdomen cembung, soepel, timpani, nyeri tekan (+), hepatomegali (-)
Extremitas oedema (-)
Laboratorium menunjukkan peningkatan fungsi faal hati dan anti HAV (+)

DIAGNOSIS
Diare Akut + Hepatitis Akut (Hepatitis A)
DD
: kolelitiasis

PENATALAKSANAAN
Infus comafusin : clinimic = 2:1= 20 tpm
Infus forhepa drip dalam PZ 100 cc 2x1
Hepamax tab 2x1
Braxidin tab 2x1

PROGNOSIS
Bonam