ANAMNESIS (Alloanamnesis)
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. N
Umur
: 60 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Alamat
: Gunungsari 02/01, Karangkepoh, Karanggede, Boyolali
Tgl pemeriksaan
: 2 April 2016 11.00 WIB
No CM
: 16514090
B. KELUHAN UTAMA
Gelisah
C. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala, kelemahan anggota gerak kiri, sulit berkomunikasi
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Penderita datang diantar keluarga ke IGD RSPA karena kondisinya gelisah,
yang digambarkan dengan, penderita berbicara tidak jelas, tampak kesakitan, sambil
memegang kepalanya, sejak enam jam sebelum masuk rumah sakit (jam 5 pagi).
Dari keterangan suami penderita, dua bulan sebelum masuk rumah sakit, saat
bertani, tiba-tiba penderita jatuh sendiri, tidak lama dapat bangkit dan berjalan pulang
ke rumah sendiri. Setelah itu, penderita mengeluh sakit kepala cekot-cekot dan
bingung saat memakai baju (sering terbalik-balik). Penderita tidak pernah mengaku
adanya nyeri kepala sebelumnya. Kemudian penderita dibawa keluarganya berobat ke
Puskesmas dan mendapat obat suntikan (keluarga tidak tahu nama obatnya) lalu
keluhan dirasa membaik, namun masih sering kambuh. Keluhan tidak disertai
demam, muntah, kejang, kelemahan ataupun baal anggota gerak sesisi. Tidak ada
mata merah, dahi dan wajah tidak berkeringat separuh, tidak ada kelopak mata
bengkak ataupun hidung berair.
Enam minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita tiba-tiba kejang saat
tidur, kelojotan seluruh tubuh, mata melirik ke atas, dan mengompol, sekitar 5 menit.
Kemudian oleh keluarga, penderita dibawa ke sebuah rumah sakit swasta di
Karanggede, menjalani perawatan selama satu minggu hingga diperbolehkan pulang
karena kondisi telah membaik. Selama perawatan di rumah sakit penderita mengalami
kejang satu kali.
1
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mulai mengalami kelemahan
anggota gerak kiri yang dirasakan makin memberat hingga berjalan harus dengan
bantuan orang lain. Keluhan disertai dengan bicara pelo dan wajah perot ke kanan.
Keluhan nyeri kepala makin sering dirasakan penderita, dan berkurang dengan obatobatan dari puskesmas.
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita dikeluhkan oleh keluarga,
tidak dapat memahami pembicaraan orang-orang yang berbicara kepadanya, dan
hanya berbicara satu dua patah kata yang tanpa arti.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, penderita diperiksakan keluarganya
kembali ke rumah sakit swasta di Karanggede, kemudian disarankan untuk menjalani
pemeriksaan CT Scan di rumah sakit swasta di Solo. Sesudah menjalani CT Scan,
keluarga diedukasi bahwa penderita memiliki benjolan di kepala.
Enam jam sebelum masuk rumah sakit, setelah bangun tidur, penderita gelisah
sambil memegang kepalanya, yang dianggap suami dan anak pasien sebagai nyeri
kepala. Keluhan tidak disertai muntah maupun kejang.
6. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
B. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur
a. Kepala
: dbn
b. Kesadaran/GCS
: delirium / GCS tidak dapat dinilai
c. Cara berbicara
: disartria
d. Fungsi psikosensorik
: sde
e. Fungsi psikomotorik
: sde
2. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Lasegue: (-)
Tanda Brudzinski II : (-)
Tanda Kernig : (-)
3. Saraf Otak
a. Nervus I (Olfaktorius)
Anosmia
Parosmia
Halusinasi
b. Nervus II
Visus
Lapang Pandang
Warna
:
:
:
Kanan
sde
sde
sde
Kiri
sde
sde
sde
:
:
:
Kanan
sde
sde
sde
Kiri
sde
sde
sde
Kanan
simetris
ditengah
sde
3 mm
bulat
(+)
(+)
Kiri
simetris
ditengah
sde
3 mm
bulat
(+)
(+)
Kanan
Kiri
:
:
:
:
:
:
:
: sde
: sde
d. Nervus V
4
Sensorik I
Sensorik II
Sensorik III
Otot kunyah
Refleks kornea
Sensorik lidah
:
:
:
:
:
:
sde
sde
sde
sde
(+)
sde
sde
sde
sde
sde
(+)
sde
e. Nervus VII
Kanan
Otot dahi
Tinggi alis
Sudut mata
Sudut mulut
Sekresi air mata
Pengecap lidah
:
:
:
:
Saat diam
kiri
simetris
simetris
simetris
simetris
saat gerak
kanan
kiri
simetris
simetris
simetris
tertarik ke kanan
: sde
: sde
f. Nervus VIII
Pendengaran
Hiperakusis
Nistagmus
:
:
:
Kanan
sde
sde
sde
kiri
sde
sde
sde
Kanan
sde
sde
Kiri
sde
sde
:
:
:
Arkus faring
sde
sde
sde
h. Nervus XI
Mengangkat bahu
Berpaling
:
:
Kanan
sde
sde
Kiri
sde
sde
:
:
Kanan
(-)
sde
Kiri
(-)
sde
i. Nervus XII
Atrofi lidah
Kekuatan
Kiri
5
Gerakan abnormal
Uji jari-jari tangan
Uji pronasi dan supinasi
Uji hidung-jari-hidung
Tapping jari-jari tangan
:
:
:
:
:
(-)
sde
sde
sde
sde
(-)
sde
sde
sde
sde
sde
sde
Cara berjalan
sde
Kiri
kanan
a. Rasa eksteroseptif
Rasa nyeri superfisial:
sde
sde
sde
Rasa suhu
Rasa raba ringan
:
:
sde
sde
sde
sde
sde
sde
Rasa tekan
:
Rasa gerak dan posisi:
sde
sde
b. Rasa proprioseptif
Rasa getar
sde
sde
sde
sde
Tungkai
kiri
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
sde
Pertumbuhan
Tonus
Kekuatan
kiri
normal
normal
sde
sde
Lateralisasi ke kiri
Reflek fisiologis
Bisep
Trisep
: +2
: +2
Reflek patologis
Hoffman
Tromner
: (-)
: (-)
+3
+3
(+)
(+)
b. Ekstremitas Inferior
Tungkai
kanan
Pertumbuhan : normal
Tonus
Kekuatan
Klonus
Lutut
Kaki
kiri
normal
: normal
normal
: sde
sde
Lateralisasi ke kiri
: (-)
: (-)
c. Refleks
Refleks patella
Refleks Achilles
Reflkes Babinski
Refleks Chaddock
Refleks Openheim
Refleks Gordon
Refleks Schaeffer
Refleks Rosolimo
:
:
:
:
:
:
:
:
kanan
kiri
+2
+2
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
+3
+3
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
d. Refleks Primitif
Refleks memegang
Refleks snout
Refleks menghisap
Refleks palmo-mental
: (+)
: (-)
: (-)
: (+)
Calvaria intak
Cerebrocranial space dalam batas normal
Sulci dan gyri merapat
Tampak lesi hipodens di hemisfer kanan lobus frontoparietal yang dicurigai sebagai
oedem perifokal bentuk menjari, yang mendesak midline ke kiri
Tampak multipel lesi hiperdens berbentuk cincin ukuran bervariasi tersebar di
kedua hemisfer predominan di hemisfer kiri tanpa oedem perifokal
Ventrikel lateralis kanan tampak menghilang, terdesak oleh lesi.
Midline shifting (+)
Pons, serebelum dan serebelopontin angle tak tampak kelainan
Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan dan kiri tidak tampak kelainan
Kesan :
1. Lesi hipodens frontoparietal kanan DD Tumor Otak primer (Astrocytoma)
Tumor Otak metastasis
2. Lesi multipel ring form DD Proses Infeksi
Tumor Otak metastasis
saran: MRI kepala dengan kontras dan spektroskopi.
13,6 g/dl
SGOT
24 u/l
Hematokrit/Hct
40 %
SGPT
21 u/l
RBC
4,90 x 106 /L
Ureum
27 mg/dl
LED
12 /mm
Creatinin
1,01 mg/dl
WBC
8,4 x 103 /L
HbsAg
Non reaktif
Trombosit
308 x 103 /L
GDS
108 mg/dl
IV. RESUME
a. Anamnesis
Perempuan 60 tahun pekerjaan petani, tanpa riwayat penyakit berat
sebelumnya
Nyeri kepala kronik progresif dan dressing apraxia sejak dua bulan SMRS
Riwayat bangkitan umum enam minggu SMRS
Kelemahan anggota gerak yang makin memberat sejak satu bulan SMRS
Gangguan berbahasa sejak dua minggu SMRS
Tidak ada tanda-tanda infeksi, riwayat trauma kepala dan tidak ada
keluarga yang mengalami hal serupa
b. Pemeriksaan Fisik
Status interna
: dbn
8
Status neurologis
Kesadaran
Fungsi luhur
Fungsi sensoris
Fungsi motorik
Nervi craniales
Reflek patologis
Reflek primitif
:
:
:
:
:
:
:
delirium
sde
sde
hemiparese kiri
sde
(+)
(+)
c. Pemeriksaan Penunjang
Ad Vitam
Ad Sanam
Ad fungsional
: dubia
: dubia
: dubia
10