Anda di halaman 1dari 10

I.

ANAMNESIS (Alloanamnesis)

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. N
Umur
: 60 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Alamat
: Gunungsari 02/01, Karangkepoh, Karanggede, Boyolali
Tgl pemeriksaan
: 2 April 2016 11.00 WIB
No CM
: 16514090
B. KELUHAN UTAMA
Gelisah
C. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala, kelemahan anggota gerak kiri, sulit berkomunikasi
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Penderita datang diantar keluarga ke IGD RSPA karena kondisinya gelisah,
yang digambarkan dengan, penderita berbicara tidak jelas, tampak kesakitan, sambil
memegang kepalanya, sejak enam jam sebelum masuk rumah sakit (jam 5 pagi).
Dari keterangan suami penderita, dua bulan sebelum masuk rumah sakit, saat
bertani, tiba-tiba penderita jatuh sendiri, tidak lama dapat bangkit dan berjalan pulang
ke rumah sendiri. Setelah itu, penderita mengeluh sakit kepala cekot-cekot dan
bingung saat memakai baju (sering terbalik-balik). Penderita tidak pernah mengaku
adanya nyeri kepala sebelumnya. Kemudian penderita dibawa keluarganya berobat ke
Puskesmas dan mendapat obat suntikan (keluarga tidak tahu nama obatnya) lalu
keluhan dirasa membaik, namun masih sering kambuh. Keluhan tidak disertai
demam, muntah, kejang, kelemahan ataupun baal anggota gerak sesisi. Tidak ada
mata merah, dahi dan wajah tidak berkeringat separuh, tidak ada kelopak mata
bengkak ataupun hidung berair.
Enam minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita tiba-tiba kejang saat
tidur, kelojotan seluruh tubuh, mata melirik ke atas, dan mengompol, sekitar 5 menit.
Kemudian oleh keluarga, penderita dibawa ke sebuah rumah sakit swasta di
Karanggede, menjalani perawatan selama satu minggu hingga diperbolehkan pulang
karena kondisi telah membaik. Selama perawatan di rumah sakit penderita mengalami
kejang satu kali.
1

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mulai mengalami kelemahan
anggota gerak kiri yang dirasakan makin memberat hingga berjalan harus dengan
bantuan orang lain. Keluhan disertai dengan bicara pelo dan wajah perot ke kanan.
Keluhan nyeri kepala makin sering dirasakan penderita, dan berkurang dengan obatobatan dari puskesmas.
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita dikeluhkan oleh keluarga,
tidak dapat memahami pembicaraan orang-orang yang berbicara kepadanya, dan
hanya berbicara satu dua patah kata yang tanpa arti.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, penderita diperiksakan keluarganya
kembali ke rumah sakit swasta di Karanggede, kemudian disarankan untuk menjalani
pemeriksaan CT Scan di rumah sakit swasta di Solo. Sesudah menjalani CT Scan,
keluarga diedukasi bahwa penderita memiliki benjolan di kepala.
Enam jam sebelum masuk rumah sakit, setelah bangun tidur, penderita gelisah
sambil memegang kepalanya, yang dianggap suami dan anak pasien sebagai nyeri
kepala. Keluhan tidak disertai muntah maupun kejang.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat trauma kepala : tidak ada


Riwayat hipertensi
: tidak ada
Riwayat sakit gula
: tidak ada
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat Alergi Obat
: tidak ada
Riwayat tumor atau benjolan abnormal : tidak ada

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama, sakit gula, darah
tinggi, tumor ataupun penyakit berat lainnya.
G. KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Penderita adalah seorang petani, dan suami penderita bekerja di Jakarta sebagai
wiraswasta dan pulang mengunjungi penderita yang tinggal sendirian di rumah tiga
bulan sekali. Penderita memiliki satu anak yang sudah berkeluarga. Penderita
berobat menggunakan pembiayaan umum kelas II.
H. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI
Konsumsi alcohol : (-)
Keadaan gizi
: kesan cukup
Riwayat terpapar bahan organofosfat
: (+) pestisida
Riwayat konsumsi obat : Sebelum berobat ke RSPA, penderita sering
memeriksakan diri ke puskesmas dan mendapat obat oral yang keluarga tidak
tahu dan tidak membawa obatnya.
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNA
1. Kesan umum
: kesadaran delirium , gizi kesan cukup
2. Tanda vital
: tensi
: 140/100 mmHg
nadi
: 68 kali/menit
respirasi
: 20 kali/menit
suhu
: 37,1o C
3. Kepala dan leher
: kepala
: dalam batas normal (dbn)
Leher
: pembesaran KGB (-), bruit (-)
4. Jantung
: Inspeksi
: iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: iktus cordis kuat angkat
Perkusi
: kesan batas jantung tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II reguler
5. Paru
: Inspeksi
: pengembangan simetris
Palpasi
: fremitus raba kiri sama dengan kanan
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
3

6. Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

Suara tambahan (-/-)


: cembung, vena tidak tampak
: bising usus (+) normal
: supel, hepar dan lien tidak teraba
: timphani

B. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur
a. Kepala
: dbn
b. Kesadaran/GCS
: delirium / GCS tidak dapat dinilai
c. Cara berbicara
: disartria
d. Fungsi psikosensorik
: sde
e. Fungsi psikomotorik
: sde
2. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Lasegue: (-)
Tanda Brudzinski II : (-)
Tanda Kernig : (-)
3. Saraf Otak
a. Nervus I (Olfaktorius)
Anosmia
Parosmia
Halusinasi
b. Nervus II
Visus
Lapang Pandang
Warna

:
:
:

Kanan
sde
sde
sde

Kiri
sde
sde
sde

:
:
:

Kanan
sde
sde
sde

Kiri
sde
sde
sde

Kanan
simetris
ditengah
sde
3 mm
bulat
(+)
(+)

Kiri
simetris
ditengah
sde
3 mm
bulat
(+)
(+)

Kanan

Kiri

c. Nervus III, IV, VI


Celah mata
Posisi bola mata
Gerak bola mata
Pupil : ukuran
Bentuk
R. cahaya langsung
R. cahaya tidak langsung
Konvergensi
Akomodasi

:
:
:
:
:
:
:
: sde
: sde

d. Nervus V
4

Sensorik I
Sensorik II
Sensorik III
Otot kunyah
Refleks kornea
Sensorik lidah

:
:
:
:
:
:

sde
sde
sde
sde
(+)
sde

sde
sde
sde
sde
(+)
sde

e. Nervus VII
Kanan
Otot dahi
Tinggi alis
Sudut mata
Sudut mulut
Sekresi air mata
Pengecap lidah

:
:
:
:

Saat diam
kiri
simetris
simetris
simetris
simetris

saat gerak
kanan
kiri
simetris
simetris
simetris
tertarik ke kanan

: sde
: sde

f. Nervus VIII
Pendengaran
Hiperakusis
Nistagmus

:
:
:

Kanan
sde
sde
sde

kiri
sde
sde
sde

Kanan
sde
sde

Kiri
sde
sde

g. Nervus IX dan Nervus X


Refleks muntah
Pengecapan
Posisi uvula

:
:
:

Arkus faring

sde

Fenomena Vernet Rideau :

sde

sde

h. Nervus XI
Mengangkat bahu
Berpaling

:
:

Kanan
sde
sde

Kiri
sde
sde

:
:

Kanan
(-)
sde

Kiri
(-)
sde

i. Nervus XII
Atrofi lidah
Kekuatan

4. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas


Kanan

Kiri
5

Gerakan abnormal
Uji jari-jari tangan
Uji pronasi dan supinasi
Uji hidung-jari-hidung
Tapping jari-jari tangan

:
:
:
:
:

(-)
sde
sde
sde
sde

(-)
sde
sde
sde
sde

Uji tumit lutut

sde

sde

Cara berjalan

sde

5. Pemeriksaan Sistem Sensorik


Lengan
Kanan

Kiri

kanan

a. Rasa eksteroseptif
Rasa nyeri superfisial:

sde

sde

sde

Rasa suhu
Rasa raba ringan

:
:

sde
sde

sde
sde

sde

sde

Rasa tekan
:
Rasa gerak dan posisi:

sde
sde

b. Rasa proprioseptif
Rasa getar

sde
sde

sde
sde

Tungkai
kiri
sde
sde
sde

sde
sde
sde

sde
sde
sde

6. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks


a. Ekstremitas superior
Lengan
Kanan
normal
normal

Pertumbuhan
Tonus
Kekuatan

kiri
normal
normal

sde
sde
Lateralisasi ke kiri

Reflek fisiologis
Bisep
Trisep

: +2
: +2

Reflek patologis
Hoffman
Tromner

: (-)
: (-)

+3
+3
(+)
(+)

b. Ekstremitas Inferior
Tungkai
kanan
Pertumbuhan : normal

Tonus
Kekuatan
Klonus
Lutut
Kaki

kiri
normal

: normal
normal
: sde
sde
Lateralisasi ke kiri
: (-)
: (-)

c. Refleks
Refleks patella
Refleks Achilles
Reflkes Babinski
Refleks Chaddock
Refleks Openheim
Refleks Gordon
Refleks Schaeffer
Refleks Rosolimo

:
:
:
:
:
:
:
:

kanan

kiri

+2
+2
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

+3
+3
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)

d. Refleks Primitif
Refleks memegang
Refleks snout
Refleks menghisap
Refleks palmo-mental

: (+)
: (-)
: (-)
: (+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. CT Scan kepala polos (31 Maret 2016) RS PKU Muhammadiyah Solo
7

Calvaria intak
Cerebrocranial space dalam batas normal
Sulci dan gyri merapat
Tampak lesi hipodens di hemisfer kanan lobus frontoparietal yang dicurigai sebagai
oedem perifokal bentuk menjari, yang mendesak midline ke kiri
Tampak multipel lesi hiperdens berbentuk cincin ukuran bervariasi tersebar di
kedua hemisfer predominan di hemisfer kiri tanpa oedem perifokal
Ventrikel lateralis kanan tampak menghilang, terdesak oleh lesi.
Midline shifting (+)
Pons, serebelum dan serebelopontin angle tak tampak kelainan
Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan dan kiri tidak tampak kelainan
Kesan :
1. Lesi hipodens frontoparietal kanan DD Tumor Otak primer (Astrocytoma)
Tumor Otak metastasis
2. Lesi multipel ring form DD Proses Infeksi
Tumor Otak metastasis
saran: MRI kepala dengan kontras dan spektroskopi.

B. Laboratorium, tanggal 3 April 2016


Hemoglobin

13,6 g/dl

SGOT

24 u/l

Hematokrit/Hct

40 %

SGPT

21 u/l

RBC

4,90 x 106 /L

Ureum

27 mg/dl

LED

12 /mm

Creatinin

1,01 mg/dl

WBC

8,4 x 103 /L

HbsAg

Non reaktif

Trombosit

308 x 103 /L

GDS

108 mg/dl

IV. RESUME
a. Anamnesis
Perempuan 60 tahun pekerjaan petani, tanpa riwayat penyakit berat
sebelumnya
Nyeri kepala kronik progresif dan dressing apraxia sejak dua bulan SMRS
Riwayat bangkitan umum enam minggu SMRS
Kelemahan anggota gerak yang makin memberat sejak satu bulan SMRS
Gangguan berbahasa sejak dua minggu SMRS
Tidak ada tanda-tanda infeksi, riwayat trauma kepala dan tidak ada
keluarga yang mengalami hal serupa
b. Pemeriksaan Fisik
Status interna

: dbn
8

Status neurologis
Kesadaran
Fungsi luhur
Fungsi sensoris
Fungsi motorik
Nervi craniales
Reflek patologis
Reflek primitif

:
:
:
:
:
:
:

delirium
sde
sde
hemiparese kiri
sde
(+)
(+)

c. Pemeriksaan Penunjang

CT Scan kepala polos :

Lesi hipodens temporoparietal kanan DD Tumor Otak primer (Astrocytoma)


Tumor Otak metastasis
Lesi multipel ring form DD Proses Infeksi
Tumor Otak metastasis
V. DIAGNOSIS
Diagnosis neurologis
Diagnosis Klinis :
Nyeri kepala kronis progresif, dressing apraxia, riwayat general seizure,
hemiparese kiri, disfasia, delirium
Diagnosis Topis :
Lobus hemisfer bilateral
Diagnosis Etiologis
:
Suspek Tumor Otak DD primer
metastasis
VI. PENATALAKSANAAN
Oksigen 2 lpm via nasal kanul
Head up 30
IVFD Asering 20 tpm
IVFD Dexamethasone 10 mg ekstra di IGD, selanjutnya 5 mg/8jam
Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Pasang DC
USULAN TERAPI DI BANGSAL

Oksigen 2 lpm via nasal kanul


Head up 30
IVFD Asering 20 tpm
9

IVFD Aminofluid 1 fl/24 jam


IVFD Paracetamol 1 fl/12 jam
Injeksi Dexamethasone 5 mg/8jam IV
Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Phenytoin 2 x 100 mg p.o

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium Hb, AT, AL, AE, Hct, Elektrolit (Na, K, Cl), GDS, Ur,
Cr, HbsAg
Elektrokardiografi
Rontgent Thorax PA
MRI Kepala dengan kontras + Spektroskopi
VIII. PROGNOSIS
-

Ad Vitam
Ad Sanam
Ad fungsional

: dubia
: dubia
: dubia

10