FORM PENILAIAN RUMAH SEHAT

KELURAHAN KEDUNG PANE

KECAMATAN MIJEN KOTA SEMARANG
NO
1
2
No
3
4
5
I

NAMA KK
KOMPONEN RUMAH
YANG DINILAI

KOMPONEN RUMAH
Langit - langit

Dinding

Ventilasi

Kebersihan rumah

Kondisi kamar

Pencahayaan

ALAMAT (RT / RW )
KRITERIA

NILAI

KEPALA KELUARGA

1
a. Tidak ada
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan
c. Ada, bersih
a. Bukan tembok (anyaman bambu/kayu)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan batu bata
c. Tembok dan kedap air
a. Terasa pengap di dalam rumah, ventilasi selalu tertutup
b. Terasa agak panas di dalam rumah, ventilasi tidak
selalu terbuka
c. Tidak terasa panas di dalam rumah, ventilasi selalu
terbuka
a. Dinding, langit - langit, perabotan rumah dalam
keadaan kotor, ada lalat/nyamuk
b. Dinding, langit - langit, perabotan rumah sebagian
kotor, ada sedikit lalat/nyamuk
c. Dinding, langit - langit, perabotan rumah bersih, tidak
ada lalat/nyamuk
a. Tidak ada sekat ruangan, tidak ada jendela
b. Ada jendela, dalam keadaan kotor
c. Ada jendela, kamar dalam keadan bersih
a. Tidak ada sinar matahari yang masuk ke dlam rumah

0
1
2
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0

10

Lubang asap dapur

II
1

SARANA SANITASI
Jamban

Sarana air bersih

Pembuangan limbah

Tempat sampah

Semarang, April 2016

Pemeriksa

b. Sinar matahari yang masuk cukup

c. Sinar matahari yang masuk banyak
a. Tidak ada
b. Ada, luas <10% luas dapur
c. Ada, luas >10% luas dapur, ada exhausted fan, atau
peralatan sejenis
a. Tidak ada
b. Ada, kotor, dibuang ke sungai atau kolam
c. Ada, bersih, dibuang di septictank
a. tidak ada
b. ada, bukan milik sendiri, tidak memenuhi syarat
c. ada bukan milik sendiri, memenuhi syarat
d. ada, milik sendiri, dan memenuhi syarat
a. Tidak ada sehingga tergenang di halaman
b. Ada, tetapi menimbulkan bau
c. Ada, dibuang dalam selokan tertutup untuk diolah
kembali
a. Tidak ada
b. Ada, tidak kedap air, tidak ada tutup
c. Ada kedap air, tidak tertutup
d. Ada, kedap air, tertutup

1
2
0
1
2

0
1-5
6-10
0
1-5
6-10
0
1-5
6-10
0
1-5
6-10

Kedung Pane,

April 2016

Dewan Juri