LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR PESERTA

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)

Di Provinsi Sulawesi Tengah

===================================================
Nama Peserta PIDI :
No. STR
:
No. SIP Internsip :

Kabupaten :
Periode
:

s/d

A. Hasil Evaluasi Capaian Kegiatan.

FORMAT : A.1. (Tugas di RS)

I.
No

Capaian pengelolaan kasus UKP dan PKPP

Jenis Kasus

Target

Medik

200-280 ( 50-70 %)

Bedah

40-160 (10-40 % )

Gawat Darurat

40-120 ( 10-30 % )

Jiwa

4-20

Medikolegal

0 20 ( 0 5 % )

Jumlah

( 1- 5 % )

400 (100 %)

No

Berdasarkan Umur

Bayi anak

100 160 (25 - 40%)

Dewasa (15-60 th)

160 - 120 (40 - 60%)

Lansia

60 - 100 (15 - 25)

Jumlah

Perawatan
( RS)
L
P

UGD
(RS)
L
P

PKM
L

Jumlah
L

T O TAL
P

Abs

FORMAT : A.2. (Tugas di RS)

II.

III.

Portofolio :
a)

Portofolio Medis :
Judul
Tanggal Pelaporan
Hasil

:
:
:

b)

Portofolio Bedah :
Judul
Tanggal Pelaporan
Hasil

:
:
:

c)

Portofolio Gawat Darurat :

Judul
:
Tanggal Pelaporan
:
Hasil
:

d)

Portofolio Jiwa :
Judul
Tanggal Pelaporan
Hasil

:
:
:

e)

Portofolio Medikolegal :
Judul
Tanggal Pelaporan
Hasil

:
:
:

Presentasi Kasus : (Salah satu dari Portofolio)

Judul

Tanggal Presentasi

Hasil

FORMAT: A.3. (Kegiatan di Puskesmas).

IV.
No

Capaian Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)

Pengelolaan UKM

Frekwensi
(........ x )

Tanggal

Keterangan

Diskusi
kelompok
1. Upaya Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat.
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya kesehatan Ibu dan Anak
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya surveillance, Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit Menular dan
Tidak Menular
6. Upaya Pengobatan Dasar

V.

Penelitian sederhana (Mini Project) mengenai status kesehatan masyarakat di

Puskesmas :

Judul
Tanggal presentasi
Hasil

:
:
:

Ket :
Penilaian hasil presentasi diisi dengan angka oleh pendamping sbb :
- A : 90 100 (Sangat baik/ sangat memuaskan)
- B : 70 89 ( Baik )
- C : 60 69 (Cukup )
-

60 Kurang )

., ..201
Pendamping I

Pendamping II

RS

dr ...........................

RS

dr ...............................

B. HASIL PENILAIAN KINERJA

.

Pendamping III
PKM

dr.........................

FORMAT : B.1. (UKP)

Nama Peserta PIDI

Tempat Tugas

:
:

Keterangan : Diisi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

A = 90 s/d 100 (Melebihi Satandar)
B = 80 s/d 89 ( Sesuai Standar)
C = 70 s/d 79 ( Perlu Perbaikan)
D = 60 s/d 69 ( Perlu dibentuk )
60 Belum tampak adanya perbaikan.
E =
UKP MEDIK, BEDAH KEGAWATDARURATAN, JIWA,
MEDIKOLEGAL

KINERJA
A

Perilaku

Disiplin (kehadiran tepat waktu)

Partisipasi ( ikut serta memberi masukan)
Argumentasi ( rasionalitas)
Tanggungjawab (mis, mengisi rekam medis)
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap)

Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan

atau presentasi kasus)
Ilmu Pengetahuan ( mempunyai ilmu yang memadai dan mampu
menerapkannya (dinilai melalui prsentasi kasus atau portofolio)
Keterampilan medis klinis (keterampilan klinis yang memadai termasuk
anamnesis dan pemeriksaan jasmani , dinilai memlalui audit medis )
Kemampuan membuat keputusan klinis (clinical reasoning dinilai
melalui prsentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis ( kemampuan bertindak cepat dan
tepat mengatasi kedaruratan sekaligus menyadari keterbatasannya)
Keterampilan prosesdur ( kemampuan menyelesaikan tindak medis secara
lege artis sesuai dengan SOP, dinilai melalui laporan periodik.

Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif ( dengan pasien, kelurganya,
sejawat dan staf klinik)
Kemampuan berkomunikasi secara tim ( kerjasama dengan semua unsur
di dalam maupun di luar klinik)

Kepribadian dan profesionalisme

Tannggung jawab profesionalisme ( kejujuran, keandalan)
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat)
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien ( menjelaskan semua
pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan
pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan
rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran )
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya
dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik
dalam rekam medis)
Jumlah
Rata-rata
.., ..201
dr. Pendamping,

)
FORMAT : B.2. (UKM)

Nama Peserta PIDI

Tempat Tugas

:
:

Keterangan : Disi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

A = 90 100 ( Melebihi Satandar)

B = 80 89 ( Sesuai Standar)
C = 70 79 ( Perlu Perbaikan )
D = 60 69 ( Perlu dibentuk )
Belum tampak adanya perbaika.
UKM

KINERJA

Perilaku
Disiplin (kehadiran tepat waktu)
Partisipasi ( dalam melakukan assessment dan intervensi F.1 s/d F.7 )
Argumentasi ( rasionalitas)
Tanggungjawab (mis, menulis laporan kasus, laporan kunjungan rumah,
dan penyuluhan )
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap)
Manejerial ( dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus

Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus
Perencanaan dan pemilihan, Intervensi ( mis, metode penyuluhan,
menetapkan prioritas masalah dan intervensi )
Pelaksanaan ( proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi, termasuk didalamnya pengambilan
Kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif, ( dengan kasus keluarga
dan masyarakat)
Kemampuan bekerja dalam tim ( kerja sama dengan semua un sur
dimasyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesionalisme (kejujuran dan keandalan)
Menyadari keterbatasan ( merujuk konsultasi pada saat yang tepat)
Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain
( menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat
dilakukan dan membiarkan kasus/keluarga/masyarakat untuk
memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran, ( aktif mengutarakan pendapat dan
rasonalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu
Jumlah
Rata rata
, 201..
dr Pendamping,