NAMA

No. REG
AGAM
A

FORMULIR RIWAYAT GIZI ANTROPOMETRI

:
JENIS
Umur
TB
:
L/P
cm
Th
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
AKTIVITA
TK SD SMP SMA PT
S

Berat Badan
Kg
IMT
STATUS GIZI

Jagung
Mi
Roti
Biscuit/kue
Kentang
Singkong
Ubi rambat
Tempe
Tahu
Oncom
Kacang kering
Ayam
Daging
Daging diawet
Hati/limfa/otak/usus/
paru
Telur ayam/bebek
Ikan basah
Ikan kering
Udang kering
Sayuran daun hijau
Sayuran kacangkacangan

Teh manis
Kopi manis
Sirop
Minuman
Minuman alcohol

Tak pernah

1-2 seminggu

3-6x seminggu

seminggu Kurang 1x

Sayuran
tomat/wortel
Sayuran lain
Pisang
Papaya
Jeruk
Buah segar lain
Buah diawet
Susu segar
Susu kental manis
Susu kental tak
manis
Susu tepung whole
Susu tepung skim
Keju
Minyak gorenggorengan
Kelapa/santan
Margarin/mentega

1x sehari

Lebih 1x sehari

Tak pernah

1-2 seminggu

3-6x seminggu

seminggu Kurang 1x

Beras

1x sehari

Lebih 1x sehari

Dokter yang mengirim

Diagnosa
Diet
Pemeriksaan lab/klinik penting
Pengobatan
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diet sebelumnya
Alergi terhadap makanan/pantangan/suka/tidak suka
Keterangan lain
POLA MAKAN (beri tanda X pada jawaban yang benar)