PROJUSTITIA

Padang, 20 Juni 2016

VISUM ET REPERTUM
Nomor : ______________

Yang bertandatangan dibawah ini Dr. dr. Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. M.Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum
dari Kepala Kepolisian dengan surat ..........., tertanggal ..........., maka
menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal dua puluh Juni dua ribu enam belas sekitar
pukul tiga lebih empat puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit
Umum Pusat Dr.M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi RSUP Dr. M. Djamil 00.94.87.04, yang menurut surat permintaan Visum et
Repertum tersebut adalah : ------------------------------------------------------------------------------Nama

: Muhammad Syukri.-----------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki-laki.-----------------------------------------------------------

Umur

: 16 Tahun---------------------------------------------------------------

Alamat

: Baso, Agam------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------1.Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang.----------2.Keluarga korban mengaku sebelumnya korban sedang mengendarai motor
kemudian bertabarakan dengan mobil. Mekanisme kejadian tidak jelas Kejadian ini
terjadi pada tanggal sembilan belas Juni dua ribu enam belas sekitar pukul sembilan
belas Waktu Indonesia Barat di Bukit Tinggi. Korban dibawa ke RSUD Achmad
Mochtar Bukit Tinggi kemudian dirujuk ke IGD RSUP Dr. M. Djamil, Padang . ----3. Pada korban ditemukan : ---------------------------------------------------------------------a. Pada tungkai kanan atas empat sentimeter dari lutut terdapat luka terbuka tepi
tidak rata dengan ukuran lima belas sentimeter kali lima sentimeter .-------------b.Pada tungkai kanan atas tepat di atas lutut terdapat beberapa luka lecet dengan
warna merah dengan ukuran terkecil nol koma lima sentimeter kali nol koma
lima sentimeter dan terbesar satu sentimeter kali lima sentimeter meliputi area
seluas enam sentimeter kali lima sentimeter.------------------------------------------4. Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan :-------------------------------------------a. Pemeriksaan darah
b. Pencitraan tungkai kanan atas dengan hasil patah tulang paha kanan----------5. Terhadap korban dilakukan :
a. Pembersihan dan perawatan luka.----------------------------------------------------6. Pasien di rawat di bangsal bedah------------------------------.------------------------------

KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki yang berumur enam belas tahun dari hasil
pencitraan tungkai kanan atas ditemukan luka patah pada tungkai kanan atas dan beberapa
luka lecet pada tungkai kanan, dan tungkai kanan bawah akibat kekerasan tumpul. Luka
tersebut mengakibatkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan, atau
pencaharian untuk sementara waktu.--------------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 20 Juni 2015

Dokter yang memeriksa

Dr.dr. Rika Susanti, Sp. F

NIP. 197607312002122002