PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS KESEHATAN

AKADEMI KESEHATAN
Jl. M.Tahar No.1 Telp. (0769) 341162 Pematang Reba
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :

Tempat Praktik : .
Waktu Praktik : .
I.

Identitas Diri Klien

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Status perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Lama bekerja

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

(inisial nama penderita)

(umur dalam tahun, bulan, hari)
(status kelamin penderita)
(jalan, nomor rumah, RT/RW, nama daerah)
(belum menikah/menikah/janda/duda)
(keyakinan yang dianut penderita)
(suku bangsa penderita)
(strata pendidikan terakhir penderita)
(pekerjaan yang dijalani penderita)
(lamanya penderita menjalani profesi hingga saat
ini, dihitung dalam tahun dan bulan)
Tanggal masuk rumah sakit
: (hari pertama penderita datang
untuk dirawat melalui IGD atau poliklinik)
Tanggal pengkajian awal :
(saat
pertama
melakukan
anamnesa pada penderita)
Sumber informasi
: (hasil wawancara dari penderita, keluarga, tim
kesehatan lain; studi dokumentasi dari hasil
pemeriksaan penunjang laboratorium, Rontgen,
MRI, CT Scan, EKG, dll)

II. Riwayat Penyakit

A. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit:
(keluhan yang paling dirasakan penderita sehingga datang minta
pelayanan kesehatan ke rumah sakit)
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
(riwayat perjalanan penyakit yang diderita saat ini mulai sejak pertama
timbul gejala/keluhan, penanganan yang telah diberikan, hingga
penanganan saat masuk rumah sakit di IGD/poliklinik)
C. Riwayat Penyakit Dahulu:
(riwayat penyakit lain yang diderita berupa penyakit menular, penyakit
keturunan, penyakit degenerative dan disertai genogram bila perlu)
D. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan
yang telah di lakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil
kasus kelolaan .
Masalah atau diagnosa medis pada saat MRS

(masalah medis yang ditegakkan pada saat penderita masuk rumah

sakit)
Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD
(penangan yang dilakukan, alat medis yang dipasangkan, pemeriksaan
diagnostic yang dilakukan serta terapi yang diberikan saat penderita di
poliklinik atau UGD)
Catatan Penanganan Kasus (dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat
sampai pengambilan kasus kelolaan)
(dibuat catatan penanganan kasus perhari baik berupa tindakan yang
dilakukan, perubahan terapi dan diagnosa medis mulai saat penderita
pertama kali masuk rumah sakit di poliklinik/UGD sampai diambil menjadi
kasus kelolaan mahasiswa)
III. Pengkajian Keperawatan
A. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
(pemahaman penderita tentang penyakit dan penanganannya termasuk
upaya pelayanan yang dilakukan penderita apakah tenaga kesehatan
atau pengobatan alternative lainnya)
Masalah Keperawatan:
(masalah keperawatan berdasarkan Toxonomi-II NANDA sesuai pengkajian
item di atas)
B. Pola nutrisi / metabolik
Program diit RS
: (jenis diet yang diberikan rumah sakit sesuai
program terapi)
Intake makanan (sehat/sakit):
(konsumsi makan dalam 24 jam selama penderita sehat meliputi
frekuensi makan, jenis dan komposisi makanan, keadaan napsu makan
serta keluhan yang berhubungan seperti mual, muntah, kesulitan
menelan dan lain-lain diikuti konsumsi makan selama penderita sakit)
Masalah Keperawatan:
(masalah keperawatan berdasarkan Toxonomi-II NANDA sesuai pengkajian
item di atas)
intake cairan (sehat/sakit):
(pemasukan cairan selama sehat meliputi jenis dan jumlah dalam 24 jam
diikuti pemasukan cairan selama sakit meliputi jumlah, jenis cairan, rute
pemberian dan lain-lain yang berhubungan)
Masalah Keperawatan:
(masalah keperawatan berdasarkan Toxonomi-II NANDA sesuai pengkajian
item di atas)
C. Pola Eliminasi
1. Buang air besar (sehat/sakit):
(mendokumentasikan pola BAB selama sehat meliputi frekuensi,
jumlah, konsistensi feces, bau, warna dalam 24 jam diikuti pola BAB
selama sakit)

Masalah Keperawatan:
(masalah keperawatan berdasarkan Toxonomi-II NANDA sesuai
pengkajian item di atas)
2. Buang air kecil (sehat/sakit):
(mendokumentasikan pola BAK selama sehat meliputi frekuensi,
jumlah, bau, warna dalam 24 jam diikuti pola BAK selama sakit)
Masalah Keperawatan:
(masalah keperawatan berdasarkan Toxonomi-II NANDA sesuai
pengkajian item di atas)
3. Pola aktivitas dan latihan
(checklist pada kolom 0-4 sesuai kemampuan penderita, lihat
keterangan angka di bawah kolom)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

Oksigenasi (apakah menggunakan alat bantu oksigen? Jenis apa? Berapa

liter/menit?)
Masalah Keperawatan:
(masalah keperawatan berdasarkan Toxonomi-II NANDA sesuai
pengkajian item di atas)
4. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
Masalah Keperawatan:
(masalah keperawatan berdasarkan Toxonomi-II NANDA sesuai
pengkajian item di atas)
5. Pola perceptual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
(masalah yang berhubungan dengan penglihatan, pendengaran,
pengecap serta sensasi rasa dan raba)
Masalah Keperawatan:
(masalah keperawatan berdasarkan Toxonomi-II NANDA sesuai
pengkajian item di atas)
6. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
(bagaimana pandangan penderita tentang sakitnya, apakah dianggap
sebagai cobaan, hukuman, dll. Apakah terdapat kecemasan selama
sakit, sumber kecemasan, dll. Apakah terdapat perubahan konsep diri
penderita seperti munculnya koping negative atau sebaliknya)
3

Masalah Keperawatan:
(masalah keperawatan berdasarkan Toxonomi-II NANDA sesuai
pengkajian item di atas)
7. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
(kaji tentang kesuburan, masalah libido dan menstruasi serta
penggunaan kontrasepsi)
Masalah Keperawatan:
(masalah keperawatan berdasarkan Toxonomi-II NANDA sesuai
pengkajian item di atas)
8. Pola peran-hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
(kaji masalah komunikasi, keadaan hubungan dengan keluarga dan
orang lain serta kondisi keuangan termasuk sumber keuangan yang
dipakai selama rawatan)
Masalah Keperawatan:
(masalah keperawatan berdasarkan Toxonomi-II NANDA sesuai
pengkajian item di atas)
9. Pola managemen koping-stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini, dll)
Masalah Keperawatan:
(masalah keperawatan berdasarkan Toxonomi-II NANDA sesuai
pengkajian item di atas)
10.Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
(pandangan penderita tentang keyakinan agamanya, serta kegiatan
keagamaan yang biasa dilakukan dan terganggu selama sakit)
Masalah Keperawatan:
(masalah keperawatan berdasarkan Toxonomi-II NANDA sesuai
pengkajian item di atas)
IV. Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal)
A. Keluhan yang dirasakan saat ini
(dikaji keluhan yang dirasakan pada saat pengkajian)
TD:

P:

N:

S:

{isi dengan hasil ukur tanda vital saat itu}

BB/TB (isi dengan ukuran berat badan dan tinggi badan penderita saat ini)
B. Kepala (meliputi rambut, mata, telinga, hidung/sinus, mulut)
(rambut: distribusi rambut, bentuk kepala, kebersihan rambut.
mata: keadaan palpebra, konjungtiva, sclera, ukuran pupil, reflek
cahaya.
telinga: fungsi pendengaran, kebersihan telinga.
4

hidung: keadaan tulang hidung, fungsi penciuman, adakah polip, secret.

mulut: keadaan geligi, adanya halitosis, kondisi faring dan tonsil)
C. Leher (meliputi getah bening, kelenjar tyroid, deviasi trakea, JVP)
(hasil inspeksi dan palpasi kelenjar getah bening leher, kelenjar tiroid,
adanya deviasi trakea serta hasil pemeriksaan distensi vena jugularis)
D. Thorak
Paru (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
Kaji adanya keluhan batuk, produksi dan warna sputum, nyeri dada
[nyeri pleura, nyeri dinding dada], jenis pernapasan: [torakal,
abdominal, kombinasi, pursed lips breathing], pola napas: [normal, biot,
kussmaul atau cheyne stokes].
(inspeksi: bentuk toraks [normal, paralitikum, barrel-shape, kifosis,
skoliosis, pectus excapatum dan pigeon chest], kesimetrisan pergerakan
dada dan retraksi iga saat bernapas.
palpasi: vocal premitus setiap lobus paru depan dan belakang, ekspansi
paru.
perkusi: bunyi perkusi: resonan (sonor), hiperresonan, pekak, redup di
setiap lobus paru depan dan belakang, batas paru-hati, batas paru
jantung, pengembangan diafragma.
Auskultasi: suara napas [vesicular, bronkovesikular, bronchial, trakeal,
amforik], suara napas tambahan: [ronchi kering, ronchi basah,
weezhing setiap lobus paru depan dan belakang].
Jantung (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
Kaji adanya sakit dada [nyeri mediastinum], rasa berdebar-debar.
(inspeksi: debaran ictus cordis.
palpasi: posisi dan luas/pelebaran ictus cordis.
perkusi: batas jantung.
auskultasi: bunyi jantung, bunyi jantung tambahan).
E. Abdomen (inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi)
Kaji adanya keluhan nyeri
(inspeksi: kesimetrisan abdomen, bentuk dan kontur, herniasi.
auskultasi: bunyi usus setiap region abdomen, normal 5-35 x/menit.
palpasi: palpasi dangkal menentukan konsistensi, ketegangan abdomen,
nyeri, palpasi dalam menentukan pembesaran organ hati, lien, ginjal,
nyeri epigastrik dan titik Mc Burney)
perkusi: mendeteksi kandung empedu, vesika urinaria [redup/pekak];
menentukan ukuran hati dan limpa secara kasar; menentukan penyebab
distensi

abdomen

[timpani

atau

redup,

shifting

dullness

(pekak

genital,

kondisi

berpindah), thriil cairan (pemeriksaan gelombang)].

F. Inguinal
(pembesaran

inguinal/herniasi,

nyeri,

kebersihan

abnormal genital, penggunaan alat medis seperti pemasangan kateter),

anorektal (rectal toucher).
G. Ekstremitas (musculoskeletal, termasuk keadaan kulit, kekuatan)
5

(keutuhan tulang, keadaan otot: [eutropia, atropia, hipertropia].

Kulit: [kelembaban, edem, ruam, keutuhan kulit, turgor, warna: sianosis,
ikterik eritema].
Kekuatan otot dinilai dengan derajat 0-5 pada keempat ekstremitas)
H. Neurologis (tingkat kesadaran kuantitatif/kualitatif, neurologis terkait)
(hasil pengukuran tingkat kesadaran secara kualitatif dan kuantitatif,
reflek patella, biseps, trisep, brakioradialis, achiles, sensasi sentuh,
sensasi suhu, dll tergantung kasus.
Tanda rangsangan meningeal [kaku kuduk, tanda lasegue, tanda kernig,
tanda brudzinski I, tanda brudzinski II)
I.

Pemeriksaan Diagnostik
(dokumentasikan hasil pemeriksaan terakhirmeliputi laboratorium,
rontgen, CT Scan, MRI, EKG, Echocardiogram, dan lain-lain)

J.

Terapi
(dokumentasikan terapi farmaka dan non farmaka terakhir yang
diberikan)
Pematang Reba, 20.
Mahasiswa

PENANGANAN KASUS
(Dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai akhir
praktik)

Analisa Data
(harus diisi dan dikelompokkan sesuai hasil pengkajian di atas, untuk bahasa
masalah dan penyebab mengacu pada bahasa diagnosa NANDA Toxonomi-II)
Tgl/ja
Data Senjang
Masalah
Penyebab
m

Diagnosa Keperawatan (NANDA Toxonomi-II)

(masalah mengacu pada Toxonomi-II NANDA dan merupakan simpulan dari
ANALISA DATA
1.
2.

3.
..
4.
.
5.
..

Rencana Keperawatan (Nursing Care Plan)

No
Dx

(rencana keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang

ditegakkan. Untuk tujuan dan kriteria hasil mengacu pada Nursing Outcomes
Classification [NOC] dan rencana intervensi mengacu pada Nursing
Interventions Classification [NIC])
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi
Tangg
(Nursing Outcome
(Nursing Intervention
RASIONAL
al/Jam
Classification, NOC)
Classification, NIC)

Catatan Perkembangan
(implementasi dan evaluasi dibuat per shift jaga yang mengacu pada NIC yang
telah disusun)
No Tanggal
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
DK
/ Jam

10