PERMOHONAN SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

Yth.

Wakil Dekan Bidang Akademik,

Kerjasama dan Sistem Informasi
Fakultas Teknik Universitas Jambi

Di
Jambi
Yang bertanda tangn dibawah ini, saya :
Nama

NIM

Program Studi

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin

Agama

Alamat

Nama Orang Tua

a. Ayah
b. Ibu
Alamat Orang Tua

:
:
:

Mengajukan permohonan surat keterangan aktif kuliah pada :

Semester
Tahun Ajaran
Alasan Permohonan

:
:
:

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy KTM yang masih berlaku
2. Foto Copy KRS semester ini yang sudah ditandatanagani Dosen Pembimbing Akademik
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenaan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Jambi,
Pembimbing Akademik

Hormat saya,

_________________________
NIP. _____________________

_________________________
NIM. ____________________
Mengetahui/Menyetuji
Ketua Program Studi

___________________________
NIP. _______________________