PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ..........................

NO. ............. 2016
TENTANG
KEBIJAKAN AUDIT MEDIS (MEDICAL AUDIT) DAN AUDIT KASUS
INDIVIDUAL (INDIVIDUAL CASE AUDIT)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ................................,
Menimbang:

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal ...

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah ,
perlu menetapkan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
tentang Kebijakan Audit Medis (Medical Audit)
dan Audit Kasus Individual (Individual Case Audit);

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN
DIREKTUR
RUMAH
SAKIT
UMUM
DAERAH
............................ TENTANG KEBIJAKAN AUDIT
MEDIS (MEDICAL AUDIT) DAN AUDIT KASUS INDIVIDUAL
(INDIVIDUAL CASE AUDIT)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Rumah sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah ..
2. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah ..
3. Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tatakelola
klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi
medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
1


4. Subkomite Mutu Profesi adalah bagian dari Komite Medis yang bertugas
mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis.
5. Staf medis adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi
spesialis yang bekerja di rumah sakit dalam jabatan fungsional.
6. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan berupa peningkatan kesehatan
(promotif), pencegahan penyakit (preventif), pengobatan penyakit (kuratif),
dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif) yang dilaksanakan secara
menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan.
7. Audit adalah proses evaluasi secara profesional terhadap mutu layanan medis
di rumah sakit oleh staf medis dengan menggunakan rekam medis dalam
rangka meningkatkan mutu layanan medis, terdiri atas audit medis (medical
audit) dan audit kasus individual (individual case audit).
8. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan keahlian
sejenis yang memiliki reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk
menelaah segala hal terkait dengan penentuan kewenangan klinik.
BAB II
ASAS DAN TUJUAN
Bagian Pertama
Asas
Pasal 2
Audit mutu layanan medis diselenggarakan dengan berasaskan manfaat,
akuntabilitas, profesionalisme, kejujuran, keadilan, ketepatan, perlindungan,
keseimbangan, dan nondiskriminatif.
Bagian Kedua
Tujuan
Pasal 3
Audit mutu layanan medis bertujuan untuk mengembangkan budaya mawas diri
(self-assessment) dalam rangka upaya meningkatkan mutu layanan kesehatan
oleh staf medis secara berkesinambungan.
Pasal 4
Audit mutu layanan medis terdiri dari audit medis (medical audit) dan audit kasus
individual (individual case audit).

(1)

(2)

Pasal 5
dimaksud dalam Pasal 4 bertujuan melakukan
kualitas layanan medis di area tertentu dari
analisis ilmiah (scientific analysis) dari sejumlah
dipilih secara acak untuk dibandingkan dengan

Audit medis sebagaimana

evaluasi retrospektik atas
layanan kesehatan melalui
sampel rekam medis yang
kriteria dan standar.
Audit kasus individual sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 bertujuan
menemukan adanya penyebab yang bisa dihindari (to find preventable
causes) pada kasus yang diaudit guna menghindari terjadinya kesalahan
yang sama atas kasus yang sama dikemudian hari.

BAB III
ORGANISASI PELAKSANA
2


Pasal 6
Audit, baik audit medis maupun audit kasus individual, dilaksanakan oleh
Subkomite Mutu Profesi yang merupakan sub-bagian tidak terpisahkan dari
Komite Medis rumah sakit.
Pasal 7
(1) Subkomite Mutu Profesi dalam melaksanakan tugas dan tanggungjawabnya
dapat dibantu oleh mitra bestari internal dan/ atau eksternal.
(2) Mitra bestari eksternal dapat berasal dari rumah sakit lain, institusi pelayanan
kesehatan selain rumah sakit, atau organisasi profesi.
(3) Direktur Utama berwenang mendatangkan mitra bestari eksternal ke rumah
sakit untuk membantu Subkomite Mutu Profesi melakukan audit.
BAB IV
TANGGUNGJAWAB DAN KEWENANGAN
Pasal 8
Subkomite Mutu Profesi bertanggungjawab terhadap:
a. kebenaran dan ketepatan pelaksanaan audit mutu profesi;
b. efektifitas dan efisiensi pelaksanaan audit mutu profesi;
c. kebenaran dalam memberikan pendapat dan saran; dan
d. ketepatan dalam memberikan laporan kepada Komite Medis.
Pasal 9
Subkomite Mutu Profesi dalam melaksanakan tanggungjawabnya berwenang:
a. menentukan problem atau isu yang laik untuk diaudit;
b. menentukan indikator berupa variabel yang dapat digunakan mengukur
perubahan;
c. menentukan kriteria dan standar berdasarkan indikator terpilih;
d. mengumpulkan data dari sejumlah rekam medis yang dipilih secara acak;
e. membandingkan perolehan data dengan kriteria dan standar yang
ditetapkan;
f. membuat simpulan mengenai tingkat mutu layanan atau tingkat pemenuhan
terhadap kriteria dan standar;
g. melakukan revisi dengan merumuskan upaya-upaya untuk menutup
kekurangan dalam meningkatkan mutu layanan medis; dan
h. mendatangkan ahli, konsultan atau lembaga independen sesuai kebutuhan
setelah mendapat izin dari Direktur.
BAB V
TUGAS DAN KEWAJIBAN
Pasal 10
Subkomite Mutu Profesi bertugas:
a. melaksanakan audit medis dan audit kasus individual;
b. memberikan pendapat dan saran mengenai revisi dalam rangka perbaikan
mutu profesi kepada Direktur, melalui Komite Medis; dan
c. melakukan audit ulang (reaudit) sekurang-kurangnya 6 (bulan) setelah revisi
diimplementasikan.
Pasal 11
Subkomite Mutu Profesi dalam melaksanakan tugasnya berkewajiban:
3


a.
b.

mengamati perkembangan kegiatan pelayanan di rumah sakit;

memberikan pendapat dan saran mengenai pelaksanaan revisi kepada
Direktur melalui Komite Medis;
BAB VI
MEKANISME PELAKSANAAN
Bagian Kesatu
Audit Medis

Pasal 12
Audit medis dilaksanakan dengan menggunakan metode evaluasi retrospektik
atas kualitas layanan medis di area tertentu dari pelayanan kesehatan rumah
sakit melalui analisis ilmiah (scientific analysis) dari sejumlah sampel rekam
medis yang dipilih secara acak untuk mengukur mutu layanan medis terkini
dengan cara membandingkan dengan kriteria dan standar.
Pasal 13
Subkomite Mutu Profesi dalam melaksanakan audit medis bertanggungjawab
terhadap:
a. kebenaran dan ketepatan pelaksanaan audit mutu profesi;
b. efektifitas dan efisiensi pelaksanaan audit mutu profesi;
c. kebenaran dalam memberikan pendapat dan saran; dan
d. ketepatan dalam memberikan laporan kepada Komite Medis.
Pasal 14
Subkomite Mutu Profesi berkewenang:
a. menentukan problem atau isu yang laik untuk diaudit;
b. menentukan indikator berupa variabel yang dapat digunakan mengukur
perubahan;
c. menentukan kriteria dan standar berdasarka indikator terpilih;
d. mengumpulkan data dari sejumlah rekam medis yang dipilih secara acak;
e. membandingkan perolehan data dengan kriteria dan standar yang telah
ditetapkan;
f. membuat kesimpulan mengenai tingkat mutu layanan medis atau tingkat
pemenuhan terhadap kriteria dan standar;
g. melakukan revisi dengan merumuskan upaya-upaya untuk menutup
kesenjangan dalam meningkatkan mutu layanan medis; dan
h. mendatangkan ahli, konsultan atau lembaga independen sesuai kebutuhan
setelah mendapat izin dari Direktur;
Pasal 15
(1) Proses pengumpulan data dari rekam medis terpilih sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 14 huruf d merupakan rahasia yang wajib dijaga oleh Subkomite
Mutu Profesi beserta pihak-pihak yang membantunya.
(2) Kesimpulan mengenai tingkat mutu layanan medis atau tingkat pemenuhan
kriteria dan standar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf f bukan
merupakan rahasia dan apabila hasilnya baik dapat dimanfaatkan untuk
kepentingan pemasaran rumah sakit.
Bagian Kedua
Audit Kasus Individual
4


Pasal 16
Audit kasus individual (individual case audit), yang merupakan alat evaluasi dan
verifikasi terhadap kasus individual, dilaksanakan guna menemukan adanya
penyebab yang bisa dihindari (to find preventable causes) agar tidak terjadi
kesalahan yang sama pada kasus yang sama dikemudian hari.
Pasal 17
Audit kasus individual sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dapat berupa:
a. audit terhadap kematian yang tidak terduga (mortality assessmet);
b. audit terhadap kematian ibu melahirkan (maternal audit);
c. audit terhadap kejadian ikutan pasca pemberian imunisasi (KIPPI);
d. audit terhadap kejadian tidak diharapkan (KTD); atau
e. audit terhadap jaringan yang diambil dari tubuh pasien (tissue audit).
Pasal 18
Audit kasus individual dilaksanakan dengan menggunakan metode telusur (root
cause analysis), yaitu dengan cara menganalisis hingga menemukan akar
masalahnya guna perbaikan agar masalah tersebut tidak muncul kembali.
Pasal 19
Subkomite Mutu Profesi, dalam melaksanakan proses audit kasus individual
dapat meminta bantuan ahli atau mitra bestari, internal ataupun eksternal.
Pasal 20
Hasil dari audit kasus indiviidual, termasuk seluruh peroses dan hasilnya,
merupakan rahasia yang wajib dijaga ketat oleh Subkomite Mutu Profesi serta
oleh pihak-pihak yang membantu proses audit.
Pasal 21
Dalam hal ditemukan adanya penyebab yang dapat dihindari (preventable
causes) maka Subkomite Mutu Profesi, Ketua SMF terkait, dan Komite Medis
melakukan pembahasan guna menemukan solusi untuk menghindari terjadinya
peristiwa yang sama di kemudian hari.
BAB VI
PENUTUP
Pasal 22
Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Agar
semua
pemangku
kepentingan
(stakeholders)
mengetahuinya,
memerintahkan kepada komite medik untuk mensosialisasikan dan
menempatkannya dalam Perpustakaan Rumah Sakit.
Ditetapkan di Purwokerto,
pada tanggal ...................
DIREKTUR,
.